OBAT ANALGESIK ANTIPIRETIK
Obat saraf dan otot golongan analgesik atau obat yang dapat menghilangkan rasa sakit/ obat nyeri sedangkan obat antipiretik adalah obat yang dapat menurunkan suhu tubuh.
Analgesik sendiri dibagi dua yaitu :
Analgesik opioid / analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri.
Tetap semua analgesik opioid menimbulkan adiksi/ketergantungan, maka usaha untuk mendapatkan suatu analgesik yang ideal masih tetap diteruskan dengan tujuan mendapatkan analgesik yang sama kuat dengan morfin tanpa bahaya adiksi.
Ada 3 golongan obat ini yaitu :
Obat yang berasal dari opium-morfin,
Senyawa semisintetik morfin, dan
Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.
Analgesik lainnya, Seperti golongan salisilat seperti aspirin, golongan para amino fenol seperti paracetamol, dan golongan lainnya seperti ibuprofen, asam mefenamat, naproksen/naproxen dan banyak lagi.
Berikut contoh obat-obat analgesik antipiretik yang beredar di Indonesia :
Paracetamol/acetaminophen
Merupakan derivat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.
Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong.
Dalam sediaannya sering dikombinasi dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektivitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya.
Ibuprofen
Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.
Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui.
Asam mefenamat
Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung.
Tramadol
Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.
Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama.
Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan, jangan minum dengan dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter.
Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari.
Benorylate
Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah. Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan untuk anak yang mengidap Sindrom Reye.
Fentanyl
Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker.
Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika.
Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan.
Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.
Naproxen
Naproxen termasuk dalam golongan antiinflamasi nonsteroid. Naproxen bekerja dengan cara menurunkan hormon yang menyebabkan pembengkakan dan rasa nyeri di tubuh.
Obat lainnya
Metamizol, Aspirin (Asetosal/ Asam asetil salisilat), Dypirone/Methampiron, Floctafenine, Novaminsulfonicum, dan Sufentanil.
Untuk pemilihan golongan obat analgesik dan antipiretik yang tepat ada baiknya anda harus periksakan diri dan konsultasi ke dokter.
Di medicastore anda dapat mencari informasi obat seperti : kegunaan atau indikasi obat, generik atau kandungan obat, efek samping obat, kontra indikasi obat, hal apa yang harus menjadi perhatian sewaktu konsumsi obat, gambar obat yang anda pilih hingga harga obat dengan berbagai sediaan yang dibuat oleh pabrik obat. Sehingga anda dapat memilih dan beli obat sesuai dengan kebutuhan anda.
Kamis, 27 Agustus 2009
Sanksi Pelanggaran Etik dan Etikolegal Profesi Kedokteran : Etik Kedokteran dan Hukum Kesehatan dalam Obstetri Ginekologi
Sanksi Pelanggaran Etik dan Etikolegal Profesi Kedokteran :
Etik Kedokteran dan Hukum Kesehatan dalam Obstetri Ginekologi
Pendahuluan
Dalam Lafal Sumpah Dokter Indonesia (LSDI) dan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) telah tercantum secara garis besar perilaku dan tindakan-tindakan yang layak atau tidak layak dilakukan seorang dokter dalam menjalankan profesinya. Namun ada saja dokter yang tega melakukan pelanggaran etik bahkan pelanggaran etik sekaligus hukum (etikolegal), terlebih dalam lingkungan masyarakat yang sedang mengalami krisis akhir-akhir ini. Kenyataan menunjukkan pula bahwa sanksi yang diberikan oleh atasan atau oleh organisasi profesi kedokteran selama ini terhadap pelanggaran etik itu tidak tegas dan konsisten. Hal ini disebabkan antara lain belum dimanfaatkannya organisasi profesi kedokteran oleh masyarakat untuk menyampaikan keluhan-keluhannya dan tidak jelasnya batas-batas antara yang layak dan tidak layak dilakukan seorang dokter terhadap pasien, teman sejawat dan masyarakat umumnya. Inilah bedanya etik dengan hukum. Hukum lebih tegas dan lebih objektif menunjukkan hal-hal yang merupakan pelanggaran hukum, sehingga jika terjadi pelanggaran dapat diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dalam makalah ini dibahas tentang perbedaan etik dengan hukum, contoh-contoh pelanggaran etik murni dan pelanggaran etikolegal, termasuk contoh-contoh dalam bidang Obstetri Ginekologi, prosedur penanganan dan sanksi-sanksi yang dapat diberikan terhadap pelaku pelanggaran etik dan etikolegal profesi kedokteran.
Beda etik dengan hukum
Etika kedokteran merupakan seperangkat perilaku anggota profesi kedokteran dalam hubungannya dengan klien / pasien, teman sejawat dan masyarakat umumnya serta merupakan bagian dari keseluruhan proses pengambilan keputusan dan tindakan medik ditinjau dari segi norma-norma / nilai-nilai moral.
Hukum merupakan peraturan perundang-undangan baik pidana, perdata maupun administrasi. Hukum kesehatan merupakan peraturan perundang-undangan yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan kesehatan, jadi menyangkut penyelenggara pelayanan kesehatan dan penerima pelayanan kesehatan.
Perbedaan etik dengan hukum adalah :
1. Etik berlaku untuk lingkungan profesi. Hukum berlaku untuk umum.
2. Etik disusun berdasarkan kesepakatan anggota profesi. Hukum dibuat oleh suatu kekuasaan atau adat.
3. Etik tidak seluruhnya tertulis. Hukum tercantum secara terinci dalam kitab undang-undang / lembaran negara.
4. Sanksi terhadap pelanggaran etik umumnya berupa tuntunan. Sanksi terhadap pelanggaran hukum berupa tuntutan.
5. Pelanggaran etik diselesaikan oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) yang dibentuk oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI) dan kalau perlu diteruskan kepada Panitia Pertimbangan dan Pembinaan Etika Kedokteran (P3EK), yang dibentuk oleh Departemen Kesehatan (DepKes). Pelanggaran hukum diselesaikan melalui pengadilan.
6. Penyelesaian pelanggaran etik tidak selalu disertai bukti fisik. Penyelesaian pelanggaran hukum memerlukan bukti fisik.
Pelanggaran etik murni
Pelanggaran terhadap butir-butir LSDI dan/atau KODEKI ada yang merupakan pelanggaran etik murni, dan ada pula yang merupakan pelanggaran etikolegal. Pelanggaran etik tidak selalu merupakan pelanggaran hukum, dan sebaliknya, pelanggaran hukum tidak selalu berarti pelanggaran etik.
Yang termasuk pelanggaran etik murni antara lain :
1. Menarik imbalan jasa yang tidak wajar dari klien / pasien atau menarik imbalan jasa dari sejawat dokter dan dokter gigi beserta keluarga kandungnya.
2. Mengambil alih pasien tanpa persetujuan sejawatnya.
3. Memuji diri sendiri di depan pasien, keluarga atau masyarakat.
4. Pelayanan kedokteran yang diskriminatif.
5. Kolusi dengan perusahaan farmasi atau apotik.
6. Tidak pernah mengikuti pendidikan kedokteran berkesinambungan.
7. Dokter mengabaikan kesehatannya sendiri.
Perilaku dokter tersebut di atas tidak dapat dituntut secara hukum tetapi perlu mendapat nasihat / teguran dari organisasi profesi atau atasannya.
Contoh-contoh kasus etikolegal
Pelanggaran di mana tidak hanya bertentangan dengan butir-butir LSDI dan/atau KODEKI, tetapi juga berhadapan dengan undang-undang hukum pidana atau perdata (KUHP/KUHAP). Misalnya :
1. Pelayanan kedokteran di bawah standar (malpraktek)
2. Menerbitkan surat keterangan palsu.
3. Membocorkan rahasia pekerjaan / jabatan dokter.
4. Pelecehan seksual.
(dan sebagainya)
Etik kedokteran dan hukum kesehatan dalam obstetri ginekologi
Masalah-masalah yang berhubungan dengan reproduksi manusia merupakan masalah yang sangat khusus dan paling rumit ditinjau dari segi etik, agama, hukum dan sosial, terlebih dengan begitu pesatnya perkembangan dalam bidang obstetri ginekologi dalam tiga dekade terakhir ini.
Masalah-masalah kontrasepsi, aborsi, teknologi reproduksi buatan, operasi plastik selaput dara dan sebagainya, memerlukan perhatian penuh pihak profesi kedokteran, hukum, agama dan masyarakat luas.
1. Pelayanan kontrasepsi
Sejak program Keluarga Berencana (KB) menjadi program nasional pada tahun 1970, berbagai cara kontrasepsi telah ditawarkan dalam pelayanan KB di Indonesia, mulai dari cara tradisional, barier, hormonal (pil, suntikan, susuk KB), IUD/AKDR, dan kontrasepsi mantap (Kontap). Seorang dokter harus memberikan konseling kepada pasangan suami istri (pasutri) atau calon akseptor, dengan penjelasan lebih dahulu tentang indikasi kontra, efektifitas dan efek samping atau keamanan setiap jenis kontrasepsi, dan akhirnya pasutri lah yang menentukan pilihannya.
Dari cara-cara kontrasepsi tersebut di atas, maka cara AKDR dan kontap menjadi bahan diskusi yang hangat, terutama karena menyangkut aspek agama dan hukum. Mekanisme kerja AKDR adalah sebagai kontrasepsi dan juga kontranidasi, sehingga menimbulkan dilema bagi seorang dokter. Seorang dokter harus senantiasa mengingat akan kewajibannya melindungi hidup insani (KODEKI, pasal 10), bahkan menghormati setiap hidup insani mulai dari saat pembuahan (LSDI, butir 9). Jadi pemasangan AKDR dapat dianggap mengupayakan pemusnahan telur yang telah dibuahi. Karena LSDI telah dikukuhkan dengan PP no.26 tahun 1960, maka seorang dokter yang melanggar sumpah tersebut berarti telah melanggar peraturan pemerintah, sehingga dapat diancam hukuman sesuai peraturan yang berlaku. Namun, KB merupakan program nasional, sehingga sanksi terhadap pelanggaran tersebut agaknya tidak diberlakukan.
Cara kontap baik pada pria maupun pada wanita telah banyak dilakukan di Indonesia, baik atas indikasi medik maupun indikasi sosial-ekonomi dengan tujuan kontrasepsi yang permanen. Peraturan perundang-undangan tentang kontap belum ada di Indonesia. Pendapat tokoh-tokoh agama beraneka ragam dan kenyataannya lebih banyak yang menentang cara kontrasepsi itu karena mengurangi harkat dan kodrat seseorang. Dari segi etik kedokteran, cara kontap dapat dibenarkan sesuai dengan KODEKI butir 10, yaitu dengan tujuan melindungi hidup insani dan mengutamakan kesehatan penderita. Namun tidaklah etis menawarkan kontap pada saat ibu sedang mengalami persalinan patologik. Dari segi hukum, kontap dapat dianggap melanggar KUHP pasal 534 yang melarang usaha pencegahan kehamilan dan melanggar pula pasal 351 karena tindakan tersebut merupakan mutilasi alat tubuh. Juga dapat dituduh melakukan penganiayaan, sehingga dapat dikenakan hukuman atau dituntut ganti rugi. Namun, dengan terbitnya UU RI no.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera, penyelenggaraan Keluarga Berencana dapat dibenarkan dengan memperhatikan butir-butir berikut :
Pasal 17
(1) Pengaturan kelahiran diselenggarakan dengan tata cara yang berdaya guna dan berhasil guna serta dapat diterima oleh pasangan suami istri sesuai dengan pilihannya.
(2) Penyelenggaraan pengaturan kelahiran dilakukan dengan cara yang dapat dipertanggungjawabkan dari segi kesehatan, etik dan agama yang dianut penduduk yang bersangkutan.
Penjelasan
(1) Pelaksanaan pengaturan kelahiran harus selalu memperhatikan harkat dan martabat manusia serta mengindahkan nilai-nilai agama dan sosial budaya yang berlaku di dalam masyarakat.
(2) Untuk menghindarkan hal yang berakibat negatif, setiap alat, obat dan cara yang dipakai sebagai pengatur kehamilan harus aman dari segi medik dan dibenarkan oleh agama, moral dan etika.
Pasal 18
Setiap pasangan suami istri dapat menentukan pilihannya dalam merencanakan dan mengatur jumlah anak, dan jarak antara kelahiran anak yang berlandaskan pada kesadaran dan tanggung jawab terhadap generasi sekarang maupun generasi mendatang.
Pasal 19
Suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran.
Penjelasan
Suami dan isteri harus sepakat mengenai pengaturan kehamilan dan cara yang akan dipakai agar tujuannya tercapai dengan baik. Keputusan atau tindakan sepihak dapat menimbulkan kegagalan atau masalah di kemudian hari. Kewajiban yang sama antara keduanya berarti juga, bahwa apabila isteri tidak dapat memakai alat, obat dan cara pengaturan kelahiran, misalnya karena alasan kesehatan, maka suami mempergunakan alat, obat dan cara yang diperuntukkan bagi laki-laki.
2. Abortus Provokatus
Masalah aborsi telah dibahas di berbagai pertemuan ilmiah dalam lebih dari 3 dekade terakhir ini, baik di tingkat nasional maupun regional, namun hingga waktu ini Rancangan Pengaturan Pengguguran berdasarkan Pertimbangan Kesehatan belum terwujud. Secara umum hal ini telah dicantumkan dalam undang-undang kesehatan, namun penjabarannya belum selesai juga. Kehampaan hukum itu menyangkut pula tindakan abortus provokatus pada kasus-kasus kehamilan karena perkosaan, kehamilan pada usia remaja putri (usia kurang dari 16 tahun, yang belum mempunyai hak untuk menikah), kehamilan pada wanita dengan gangguan jiwa, kegagalan kontrasepsi dan wanita dengan grande multipara.
Seorang dokter harus senantiasa mengingat akan kewajibannya melindungi hidup insani (KODEKI pasal 10). Undang-undang no.23 tahun 1992 tentang kesehatan menyatakan bahwa dalam keadaan darurat, sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu hamil dan atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medik tertentu dan ini dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian, dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau keluarganya dan dilakukan pada sarana kesehatan tertentu.
Dalam KUHP secara rinci terdapat pasal-pasal yang mengancam pelaku abortus ilegal sebagai berkut :
a. Wanita yang sengaja menggugurkan kandungan atau menyuruh orang lain melakukannya (KUHP pasal 346, hukuman maksimum 4 tahun).
b. Seseorang yang menggugurkan kandungan wanita tanpa seijinnya (KUHP pasal 347, hukuman maksimum 12 tahun dan bila wanita itu meninggal, hukuman maksimum 15 tahun).
c. Seorang yang menggugurkan kandungan wanita dengan seijin wanita tersebut (KUHP pasal 348, hukuman maksimum 5 tahun 6 bulan dan bila wanita itu meninggal, hukuman maksimum 7 tahun).
d. Dokter, Bidan atau Juru Obat yang melakukan kejahatan di atas (KUHP pasal 349, hukuman ditambah sepertiganya dan pencabutan hak pekerjaannya).
Dalam pasal 80 UU Kesehatan tercantum, bahwa “Barang siapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu dan atau janin yang dikandungnya, dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 tahun dan pidana denda paling banyak Rp.500.000.000,- (limaratus juta rupiah)”.
3. Teknologi Reproduksi Buatan
Pada tahun 1978, Steptoe & Edwards melahirkan bayi tabung pertama Louise Brown di Inggris, hasil Fertilisasi In Vitro (FIV) dan Pemindahan Embrio (PE). Ini merupakan terobosan yang telah mengubah dunia kedokteran terutama di bidang reproduksi manusia. Di Indonesia, bayi tabung pertama lahir 10 tahun kemudian (1988) hasil upaya Tim Melati RSAB Harapan Kita Jakarta. FIV dan PE merupakan upaya terakhir untuk menolong pasutri memperoleh keturunannya, karena upaya ini memerlukan biaya yang besar, keberhasilan “take home baby” yang rendah dan menyebabkan distres pada pasutri yang bersangkutan. Selain cara FIV dan PE telah dikembangkan pula teknologi reproduksi buatan lainnya seperti Tandur Alih Gamet atau Embrio Intra Tuba dan Suntikan Sperma Intra Sitoplasmik.
Dari segi hukum, di Indonesia telah terdapat peraturan perundang-undangan tentang kehamilan di luar cara alami itu, yaitu bahwa cara tersebut hanya dapat dilakukan pada pasangan suami istri yang sah, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu, dan pada sarana kesehatan yang memenuhi syarat (UU Kesehatan, pasal 16). Dengan demikian, masalah donasi oosit, sperma dan embrio, masalah ibu pengganti adalah bertentangan dengan hukum yang berlaku dan juga etik kedokteran.
Dalam pasal 82 ayat (2) UU Kesehatan tersebut dinyatakan bahwa “Barang siapa melakukan upaya kehamilan di luar cara alami yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan atau pidana denda paling banyak Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah)”.
4. Bedah Plastik Selaput Dara
Wanita yang meminta dilakukan bedah plastik selaput dara umumnya berdasarkan berbagai motif. Ada yang ingin memberi kesan kepada suaminya bahwa dirinya masih perawan, sehingga bertujuan menyelamatkan hidup bersama suaminya, padahal pasien pernah melakukan hubungan seksual di luar nikah dengan pria lain. Di Indonesia, masalah keperawanan di malam pertama pengantin baru dianggap penting, walaupun hal ini sebenarnya tidak adil dalam kedudukan wanita dan pria. Ada pula wanita yang minta bedah plastik selaput dara dengan tujuan komersialisasi keperawanan, dengan mengharapkan imbalan yang besar. Dalam hal ini hati nurani dokterlah yang menentukan sikapnya dalam menghadapi godaan dari pasien bersangkutan. Jika robeknya selaput dara disebabkan trauma atau akibat tindakan dilatasi dan kuretase yang dilakukan karena indikasi medik (misalnya pada kasus-kasus perdarahan uterus disfungsional yang menyebabkan anemia berat dan tidak tanggap terhadap terapi medikamentosa), maka dalam hal ini bedah plastik selaput dara masih dapat dibenarkan.
Prosedur penanganan pelanggaran etik kedokteran
Pada tahun 1985 Rapat Kerja antara P3EK, MKEK dan MKEKG telah menghasilkan pedoman kerja yang menyangkut para dokter antara lain sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya semua masalah yang menyangkut pelanggaran etik diteruskan lebih dahulu kepada MKEK.
2. Masalah etik murni diselesaikan oleh MKEK.
3. Masalah yang tidak murni serta masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh MKEK dirujuk ke P3EK propinsi.
4. Dalam sidang MKEK dan P3EK untuk pengambilan keputusan, Badan Pembela Anggota IDI dapat mengikuti persidangan jika dikehendaki oleh yang bersangkutan (tanpa hak untuk mengambil keputusan).
5. Masalah yang menyangkit profesi dokter atau dokter gigi akan ditangani bersama oleh MKEK dan MKEKG terlebih dahulu sebelum diteruskan ke P3EK apabila diperlukan.
6. Untuk kepentingan pencatatan, tiap kasus pelanggaran etik kedokteran serta penyelesaiannya oleh MKEK dilaporkan ke P3EK Propinsi.
7. Kasus-kasus pelanggaran etikolegal, yang tidak dapat diselesaikan oleh P3EK Propinsi, diteruskan ke P3EK Pusat.
8. Kasus-kasus yang sudah jelas melanggar peraturan perundang-undangan dapat dilaporkan langsung kepada pihak yang berwenang.
Pedoman penilaian kasus-kasus pelanggaran etik kedokteran
Etik lebih mengandalkan itikad baik dan keadaan moral para pelakunya dan untuk mengukur hal ini tidaklah mudah. Karena itu timbul kesulitan dalam menilai pelanggaran etik, selama pelanggaran itu tidak merupakan kasus-kasus pelanggaran hukum. Dalam menilai kasus-kasus pelanggaran etik kedokteran, MKEK berpedoman pada :
1. Pancasila
2. Prinsip-prinsip dasar moral umumnya
3. Ciri dan hakekat pekerjaan profesi
4. Tradisi luhur kedokteran
5. LSDI
6. KODEKI
7. Hukum kesehatan terkait
8. Hak dan kewajiban dokter
9. Hak dan kewajiban penderita
10. Pendapat rata-rata masyarakat kedokteran
11. Pendapat pakar-pakar dan praktisi kedokteran senior.
Selanjutnya, MKEK menggunakan pula beberapa pertimbangan berikut, yaitu :
1. Tujuan spesifik yang ingin dicapai
2. Manfaat bagi kesembuhan penderita
3. Manfaat bagi kesejahteraan umum
4. Penerimaan penderita terhadap tindakan itu
5. Preseden tentang tindakan semacam itu
6. Standar pelayanan medik yang berlaku
Jika semua pertimbangan menunjukkan bahwa telah terjadi pelanggaran etik, pelanggaran dikategorikan dalam kelas ringan, sedang atau berat, yang berpedoman pada :
1. Akibat terhadap kesehatan penderita
2. Akibat bagi masyarakat umum
3. Akibat bagi kehormatan profesi
4. Peranan penderita yang mungkin ikut mendorong terjadinya pelanggaran
5. Alasan-alasan lain yang diajukan tersangka
Bentuk-bentuk sanksi
Dalam pasal 6 PP no.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Sipil terdapat uraian tentang tingkat dan jenis hukuman, sebagai berikut :
1. Tingkat hukuman disiplin terdiri dari :
a. Hukuman disiplin ringan
b. Hukuman disiplin sedang, dan
c. Hukuman disiplin berat
2. Jenis hukuman disiplin ringan terdiri dari :
a. Teguran lisan
b. Teguran tulisan, dan
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis
3. Jenis hukuman disiplin sedang terdiri dari :
a. Penundaan kenaikan gaji berkala untuk paling lama satu tahun
b. Penurunan gaji sebesar satu kali kenaikan gaji berkala untuk paling lama satu tahun, dan
c. Penundaan kenaikan pangkat untuk paling lama satu tahun
4. Jenis hukuman disiplin berat terdiri dari :
a. Penurunan pangkat pada pangkat yang setingkat lebih rendah untuk paling lama satu tahun
b. Pembebasan dari jabatan
c. Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil, dan
d. Pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
Pada kasus-kasus pelanggaran etikolegal, di samping pemberian hukuman sesuai peraturan tersebut di atas, maka selanjutnya diproses ke pengadilan.
Kesimpulan
1. Profesi kedokteran adalah profesi kemanusiaan, oleh karena itu etika kedokteran harus memegang peranan sentral bagi para dokter dalam menjalankan tugas-tugas pengabdiannya untuk kepentingan masyarakat.
2. Bidang Obstetri Ginekologi merupakan bidang yang demikian terbuka untuk kemungkinan penyimpangan terhadap nilai-nilai dan norma-norma, sehingga rawan untuk timbulnya pelanggaran etik kedokteran bahkan pelanggaran hukum. Karena itu diperlukan pedoman etik dan peraturan perundang-undangan terkait yang menuntun para dokter / SpOG untuk berjalan di jalur yang benar.
3. Sanksi terhadap pelanggaran etik kedokteran hendaknya diberikan secara tegas dan konsisten sesuai dengan berat ringannya pelanggaran, bersifat mendidik dan mencegah terulangnya pelanggaran yang sama pada masa depan baik oleh yang bersangkutan maupun oleh para sejawatnya.
4. IDI bersama-sama organisasi profesi dokter spesialis dan organisasi kedokteran seminat lainnya, hendaknya dapat meningkatkan komunikasi, informasi dan edukasi secara berkesinambungan, sehinggat setiap anggotanya dan masyarakat umumnya dapat memahami, menghayati dan mengamalkan etika kedokteran.
Kedua: Abortus / Terminasi Kehamilan atas Indikasi Non-Medik
Pendahuluan
Pada kesempatan ini yang akan kita bicarakan adalah masalah terminasi kehamilan (induced abortion), dan bukan gangguan-gangguan dalam kehamilan yang mengakibatkan terminasi kehamilan (miscarriage). Terdapat dua pandangan dunia dan dua sistem pandang nilai terhadap abortus.
Dalam masalah ini terdapat 2 (dua) hal yang harus kita bahas. Pertama, kita ingin mengetahui dasar sistim etika, dari mana masyarakat mengambil kesimpulan tentang apa yang benar, dan apa yang salah. Kedua, kita ingin menerangkan dari mana dasar-dasar sistem etika tersebut.
Terdapat cara yang beraneka ragam dalam memandang dunia di mana kita sekarang hidup, yang akan mebawa kita ke pandangan-pandangan yang sangat bertentangan mengenai abortus.
Abortus, sesungguhnya merupakan suatu contoh yang sangat baik untuk menjawab pertanyaan mengenai pandangan terhadap etika. Abortus adalah suatu masalah, terhadap apa terdapat tanggapan yang kuat, dan terdapat tanggapan yang bertentangan yang amat kuat pula, sehingga menimbulkan tanggapan yang bermacam-macam.
Pada mulanya di Amerika Serikat, seperti halnya telah dianjurkan di indonesia, tiap-tiap rumah sakit atau lembaga kesehatan agar mempunyai sebuah panitia, yang dimintai persetujuannya untuk melakukan tindakan terminasi kehamilan atas indikasi yang telah ditetapkan oleh panitia tersebut. Indikasi yang umum adalah : untuk menyelamatkan hidup wanita hamil atau mempertahankan kehidupan wanita hamil, tetapi kemudian keadaan si janin juga dapat merupakan indikasi untuk terminasi, yang dapat mengakhiri atau membahayakan kehidupannya.
Perubahan-perubahan dalam pandangan tentang terminasi kehamilan
Seorang dokter spesialis obstetri ginekologi (SpOG) selalu menganggap dirinya pertama-tama sebagai seorang dokter. Peran dokter didasarkan suatu pendidikan, latar belakang, dan pengalaman untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan pasiennya yang hamil serta janinnya. Akibatnya, timbul suatu konflik dalam pendidikan, pengalaman dan latar belakang. Hal ini karena terjadinya perubahan-perubahan sosial dalam masyarakat, maka terjadi pula perubahan interpretasi dalam pendidikan, praktek, dan hukum.
Karena perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran yang semakin maju dengan pesat, maka terutama dalam subspesialisasi feto-maternal, para SpOG di satu pihak dapat mencegah terjadinya defek-defek berat pada fetus, tetapi juga menyetujui terminasi kehamilan.
Ilmu pengetahuan selalu membawa perubahan dan perubahan ini memiliki dinamika, sehingga terdapatlah suatu perubahan universal dalam praktek kedokteran. Perubahan-perubahan ini mula-mula ditentang dengan sangat secara hukum dan moral.
Ketika population explosion merupakan kenyataan bagi seluruh dunia, praktek kedokteran dan tindakan bedah diselenggarakan untuk membatasi kependudukan. Keluarga Berencana (KB, pendidikan keluarga dalam sikap-sikap yang etis (ethical family counselling), pendidikan seks dan penyediaan alat-alat kontrasepsi, sterilisasi dan abortus sekarang dibicarakan secara terbuka oleh pihak kedokteran secara jujur dan benar kepada para individu atau kelompok-kelompok dalam masyarakat.
Sejarah terminasi kehamilan dalam ilmu falsafah
Pada dasarnya wanita telah melakukan terminasi kehamilannya sejak permulaan sejarah tercatat. Dalam sejarah Yunani dan Romawi, terminasi kehamilan diselenggarakan untuk mengontrol populasi. Dewa-dewa tidak melarangnya dan tidak terdapat hukum negara yang berhubungan dengan hal itu.
Ahli-ahli falsafah Yunani bahkan menganjurkan terminasi, atau tidak melarangnya. Tetapi Phytagoras tidak menyetujui terminasi kehamilan ini, karena ia berpendapat bahwa pada saat fertilisasi, telah masuk suatu Roh. Hipocrates adalah salah seorang pengikutnya, sehingga dalam Sumpah Hipocrates terdapat sanksi terhadap perbuatan abortus / terminasi kehamilan. Hal tersebut tidak dilaksanakan dan ajaran Hipocrates diabaikan, dokter-dokter Yunani dan Romawi tetap melaksanakan terminasi kehamilan atas perminataan para wanita.
Menurut Fletcher dalam pandangannya mengenai kepribadian (personhood), terminasi kehamilan secara moral diperbolehkan.
Konsep mengenai telah memiliki kepribadian atau roh (soul) merupakan pusat dari moralitas, dalam hal diperbolehkan melaksanakn terminasi kehamilan, karena konsep mengenai waktu si embrio atau si janin dimasuki Roh atau memiliki kepribadian merupakan hal yang pokok.
Di dalam ajaran Islam terdapat pula macam-macam aliran, tetapi dengan indikasi medis, baik yang berasal dari ibu maupun yang berasal dari janin, terutama sebagai hasil dari kemajuan subspesialisasi fetomaternal berupa imunologi, amniocentesis, USG dan lain-lain, maka indikasi adalah jelas dan terminasi dapat dilaksanakan.
Abdul Fadi M.Ebrahim (CapeTown, 1999), dari Universitas Natal, Durban, Afrika Selatan, tentang begitu banyaknya STD, berpendapat : para bayi adalah merupakan korban yang paling menyedihkan sebagai akibat revolusi seksual di Afrika Selatan, terutama karena dewasa ini terdapat + 25 macam STD, dengan angka HIV/AIDS yang sangat tinggi.
Konklusi
Pengontrolan reproduksi, sebenarnya harus diselenggarakan sebelum terjadinya pembuahan. Menurut pandangan Islam, untuk mencegah kelahiran seorang anak yang cacat, sebaiknya digunakan cara-cara kontrasepsi daripada memilih terminasi kehamilan.
Dalam suatu debat mengenai terminasi kehamilan ada sebuah kata yang dianggap sangat penting. Kehidupan (life), kehidupan potensial (potential life) dan hidup (alive). Ada yang berpendapat bahwa embrio atau janin adalah hidup (alive) atau memiliki kehidupan manusia yang hidup. Dalam hal ini apakah janin memiliki kehidupan sebagai manusia (life) atau memiliki kehidupan yang potensial sebagai manusia (potential life).
Yang juga membingungkan adalah kata janin dan embrio. Secara emosional janin akan lebih berarti jika dibandingkan dengan embrio.
Alasan-alasan untuk permintaan terminasi kehamilan
Keadaan ketakutan dan panik yang sering dialami dalam suatu kehamilan, adalah :
1. Kehamilan akibat perkosaan
2. Janin yang telah terbukti memiliki defek yang berat
3. Ibu yang dalam riwayatnya selalu menyiksa anak-anaknya
4. Tiap kehamilan yang menyebabkan emotional distress pada wanita, atau akan mengakibatkan ketidakmampuan atau akan mempersulit kehidupan anak yang akan dilahirkan
Semua ini mengakibatkan usaha dilakukannya terminasi kehamilan.
Hal tersebut mengakibatkan suatu konsep : abortion on demand. Keadaan ini digunakan oleh mereka yang pro-abortus (pro-choice), karena melihatnya sebagai suatu justifikasi (pembenaran) untuk mendahului hak dan kebutuhan wanita hamil di atas hak dan kebutuhan si janin. Bagi mereka yang anti-abortus (pro-life), mereka juga menggunakan keadaan tersebut sebagai alasan moral yang menyatakan bahwa kehidupan si janin lebih penting daripada wanita yang mengandungnya.
Status dari janin (fetus)
Yang menjadi pokok persoalan dalam masalah terminasi kehamilan berupa : mana yang lebih penting, hak si janin atau hak si wanita hamil. Untuk menjawab masalah ini, kita harus memandang status si janin, apakah ia harus dianggap sebagai kepribadian (a person) atau sebagai manusia (a human person).
Suatu hal yang perlu diketengahkan adalah : apakah si janin telah memiliki roh / jiwa (soul), ya atau tidak. Tentang hal ini, ada beberapa ajaran dalam agama. Agama Katolik berpendapat, ya, janin sudah memiliki jiwa sejak saat fertilisasi. Ada yang berpendapat, antara lain beberapa ajaran Islam, bahwa baru pada saat kelahiran, seorang neonatus mempunyai jiwa.
Pada waktu dilahirkan, janin telah menjadi seorang manusia, yang telah berhak akan kewajiban moral terhadapnya. Sehingga terdapat perbedaan yang besar antara terminasi kehamilan dan infanticide.
Terjelmanya seorang manusia memiliki dua sifat :
1. Seorang manusia mempunyai kesadaran akan dirinya, yang sebenarnya baru timbul kemudian.
2. Seorang neonatus akan memasuki suatu lingkungan sosial, antara lain dalam keluarganya.
Sebagai kesimpulan : kelompok konservatif percaya bahwa si janin memiliki status moral yang penuh, seperti seseorang yang telah lahir. Kelompok liberal beranggapan bahwa janin tidak memiliki status moral.
Alasan-alasan mengapa seorang wanita
memilih terminasi kehamilan (induced abortion)
Di Amerika Serikat, seorang wanita memilih terminasi kehamilan, karena ia tidak ingin melanjutkan kehamilannya, dengan alasan bahwa memilikii anak dalam kehidupannya dapat mengakibatkan masalah-masalah yang kompleks, sehingga kualitas hidupnya terancam.
Alasan-alasannya, biasanya pertimbangan pragmatis, sedangkan pembenaran (justifikasinya) mengikutsertakan etika, moral dan juga sering sekali rasional.
Dengan bermacam-macam alasan seorang wanita memilih terminasi kehamilan :
1. Ia mungkin seorang yang menjadi hamil di luar pernikahan
2. Pernikahannya tidak kokoh seperti yang ia harapkan sebelumnya
3. Ia telah cukup anak, dan tidak mungkin dapat membesarkan seorang anak lagi
4. Janinnya ternyata telah terpapar (exposed) pada suatu substansi teratogenik.
5. Ayah anak yang dikandungnya bukan suaminya
6. Ayah anak yang dikandungnya bukan pria / suami yang diidamkan untuk perkawinannya
7. Kehamilannya adalah akibat perkosaan
8. Wanita yang hamil menderita penyakit yang berat
9. Ia memiliki alasan eugenik, ingin mencegah lahirnya bayi dengan cacat bawaan
Indikasi-indikasi tersebut di atas dapat dibagi menjadi 4 (empat) bagian :
1. Alasan kesehatan
2. Alasan mental
3. Alasan cacat bawaan si janin
4. Alasan seksual
Terminasi kehamilan dipandang dari segi hukum
Amerika Serikat dan banyak negara maju, berkesimpulan bahwa seorang warga negara berhak akan privacy, termasuk hak wanita untuk mengontrol tubuhnya. Negara sekarang tidak lagi berintervensi atau mencegah seorang wanita memperoleh pelaksanaan terminasi kehamilan terutama sebelum kehamilan berusia 22 minggu (WHO).
Debat mengenai abortus (terminasi kehamilan) berkisar pada seksualitas, karena di dalam masyarakat masih banyak warga yang berpandangan sangat puritan terhadap seks.
Menurut Williams Obstetrics, 18th ed., 1989, dokter / SpOG yang berlatar belakang ilmu kedokteran, ilmu filsafat dan teologi, tidak dapat sampai pada konsensus kapan kehidupan itu dimulai. Pada hal tersebut, terutama dengan kemampuan ilmu yang sedang berkembang pesat, belum dapat diperoleh jawaban.
Kesimpulan
Di negara-negara dengan rasio abortus / terminasi kehamilan yang tinggi, jumlah terminasi secara drastis menurun, karena tersedianya bermacam-macam cara kontrasepsi.
Ternyata legalitas abortus / terminasi kehamilan dan akses terhadap pelayanannya tidak mengakibatkan terjadinya peningkatan hal ini untuk kontrol fertilitas.
Kekerapan terminasi kehamilan di dunia + 180 juta kasus per tahun. Tingginya jumlah ini biasanya akibat kehamilan yang tidak diinginkan (unwanted pregnancies) tidak hanya di negara maju, tetapi juga di negara berkembang, meskipun penggunaan cara-cara KB sudah sangat maju.
Ternyata di negara-negara di mana hukum membatasi tindakan terminasi, tindakan abortus / terminasi kehamilan di negara tersebut masih kira-kira 30 dalam 1000 kehamilan per tahun.
Antara negara-negara Islam, Tunisia yang paling maju, yang melegalisasi terminasi kehamilan dalam trimester pertama, sedangkan di negara-negara Amerika Latin terdapat kecenderungan memperoleh keluarga kecil (small family), sedangkan ternyata kegiatan seksual sebelum nikah, terutama di kalangan remaja, terus meningkat, sehingga keputusan sidang Perserikatan Bangsa-Bangsa baru-baru ini yang menerima usulan tentang hak fertilitas wanita dan kebutuhan pendidikan seks, merupakan kemajuan dalam hal terjadinya terminasi kehamilan / abortion for non-medical reasons dapat dibenarkan.
Etik Kedokteran dan Hukum Kesehatan dalam Obstetri Ginekologi
Pendahuluan
Dalam Lafal Sumpah Dokter Indonesia (LSDI) dan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) telah tercantum secara garis besar perilaku dan tindakan-tindakan yang layak atau tidak layak dilakukan seorang dokter dalam menjalankan profesinya. Namun ada saja dokter yang tega melakukan pelanggaran etik bahkan pelanggaran etik sekaligus hukum (etikolegal), terlebih dalam lingkungan masyarakat yang sedang mengalami krisis akhir-akhir ini. Kenyataan menunjukkan pula bahwa sanksi yang diberikan oleh atasan atau oleh organisasi profesi kedokteran selama ini terhadap pelanggaran etik itu tidak tegas dan konsisten. Hal ini disebabkan antara lain belum dimanfaatkannya organisasi profesi kedokteran oleh masyarakat untuk menyampaikan keluhan-keluhannya dan tidak jelasnya batas-batas antara yang layak dan tidak layak dilakukan seorang dokter terhadap pasien, teman sejawat dan masyarakat umumnya. Inilah bedanya etik dengan hukum. Hukum lebih tegas dan lebih objektif menunjukkan hal-hal yang merupakan pelanggaran hukum, sehingga jika terjadi pelanggaran dapat diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dalam makalah ini dibahas tentang perbedaan etik dengan hukum, contoh-contoh pelanggaran etik murni dan pelanggaran etikolegal, termasuk contoh-contoh dalam bidang Obstetri Ginekologi, prosedur penanganan dan sanksi-sanksi yang dapat diberikan terhadap pelaku pelanggaran etik dan etikolegal profesi kedokteran.
Beda etik dengan hukum
Etika kedokteran merupakan seperangkat perilaku anggota profesi kedokteran dalam hubungannya dengan klien / pasien, teman sejawat dan masyarakat umumnya serta merupakan bagian dari keseluruhan proses pengambilan keputusan dan tindakan medik ditinjau dari segi norma-norma / nilai-nilai moral.
Hukum merupakan peraturan perundang-undangan baik pidana, perdata maupun administrasi. Hukum kesehatan merupakan peraturan perundang-undangan yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan kesehatan, jadi menyangkut penyelenggara pelayanan kesehatan dan penerima pelayanan kesehatan.
Perbedaan etik dengan hukum adalah :
1. Etik berlaku untuk lingkungan profesi. Hukum berlaku untuk umum.
2. Etik disusun berdasarkan kesepakatan anggota profesi. Hukum dibuat oleh suatu kekuasaan atau adat.
3. Etik tidak seluruhnya tertulis. Hukum tercantum secara terinci dalam kitab undang-undang / lembaran negara.
4. Sanksi terhadap pelanggaran etik umumnya berupa tuntunan. Sanksi terhadap pelanggaran hukum berupa tuntutan.
5. Pelanggaran etik diselesaikan oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) yang dibentuk oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI) dan kalau perlu diteruskan kepada Panitia Pertimbangan dan Pembinaan Etika Kedokteran (P3EK), yang dibentuk oleh Departemen Kesehatan (DepKes). Pelanggaran hukum diselesaikan melalui pengadilan.
6. Penyelesaian pelanggaran etik tidak selalu disertai bukti fisik. Penyelesaian pelanggaran hukum memerlukan bukti fisik.
Pelanggaran etik murni
Pelanggaran terhadap butir-butir LSDI dan/atau KODEKI ada yang merupakan pelanggaran etik murni, dan ada pula yang merupakan pelanggaran etikolegal. Pelanggaran etik tidak selalu merupakan pelanggaran hukum, dan sebaliknya, pelanggaran hukum tidak selalu berarti pelanggaran etik.
Yang termasuk pelanggaran etik murni antara lain :
1. Menarik imbalan jasa yang tidak wajar dari klien / pasien atau menarik imbalan jasa dari sejawat dokter dan dokter gigi beserta keluarga kandungnya.
2. Mengambil alih pasien tanpa persetujuan sejawatnya.
3. Memuji diri sendiri di depan pasien, keluarga atau masyarakat.
4. Pelayanan kedokteran yang diskriminatif.
5. Kolusi dengan perusahaan farmasi atau apotik.
6. Tidak pernah mengikuti pendidikan kedokteran berkesinambungan.
7. Dokter mengabaikan kesehatannya sendiri.
Perilaku dokter tersebut di atas tidak dapat dituntut secara hukum tetapi perlu mendapat nasihat / teguran dari organisasi profesi atau atasannya.
Contoh-contoh kasus etikolegal
Pelanggaran di mana tidak hanya bertentangan dengan butir-butir LSDI dan/atau KODEKI, tetapi juga berhadapan dengan undang-undang hukum pidana atau perdata (KUHP/KUHAP). Misalnya :
1. Pelayanan kedokteran di bawah standar (malpraktek)
2. Menerbitkan surat keterangan palsu.
3. Membocorkan rahasia pekerjaan / jabatan dokter.
4. Pelecehan seksual.
(dan sebagainya)
Etik kedokteran dan hukum kesehatan dalam obstetri ginekologi
Masalah-masalah yang berhubungan dengan reproduksi manusia merupakan masalah yang sangat khusus dan paling rumit ditinjau dari segi etik, agama, hukum dan sosial, terlebih dengan begitu pesatnya perkembangan dalam bidang obstetri ginekologi dalam tiga dekade terakhir ini.
Masalah-masalah kontrasepsi, aborsi, teknologi reproduksi buatan, operasi plastik selaput dara dan sebagainya, memerlukan perhatian penuh pihak profesi kedokteran, hukum, agama dan masyarakat luas.
1. Pelayanan kontrasepsi
Sejak program Keluarga Berencana (KB) menjadi program nasional pada tahun 1970, berbagai cara kontrasepsi telah ditawarkan dalam pelayanan KB di Indonesia, mulai dari cara tradisional, barier, hormonal (pil, suntikan, susuk KB), IUD/AKDR, dan kontrasepsi mantap (Kontap). Seorang dokter harus memberikan konseling kepada pasangan suami istri (pasutri) atau calon akseptor, dengan penjelasan lebih dahulu tentang indikasi kontra, efektifitas dan efek samping atau keamanan setiap jenis kontrasepsi, dan akhirnya pasutri lah yang menentukan pilihannya.
Dari cara-cara kontrasepsi tersebut di atas, maka cara AKDR dan kontap menjadi bahan diskusi yang hangat, terutama karena menyangkut aspek agama dan hukum. Mekanisme kerja AKDR adalah sebagai kontrasepsi dan juga kontranidasi, sehingga menimbulkan dilema bagi seorang dokter. Seorang dokter harus senantiasa mengingat akan kewajibannya melindungi hidup insani (KODEKI, pasal 10), bahkan menghormati setiap hidup insani mulai dari saat pembuahan (LSDI, butir 9). Jadi pemasangan AKDR dapat dianggap mengupayakan pemusnahan telur yang telah dibuahi. Karena LSDI telah dikukuhkan dengan PP no.26 tahun 1960, maka seorang dokter yang melanggar sumpah tersebut berarti telah melanggar peraturan pemerintah, sehingga dapat diancam hukuman sesuai peraturan yang berlaku. Namun, KB merupakan program nasional, sehingga sanksi terhadap pelanggaran tersebut agaknya tidak diberlakukan.
Cara kontap baik pada pria maupun pada wanita telah banyak dilakukan di Indonesia, baik atas indikasi medik maupun indikasi sosial-ekonomi dengan tujuan kontrasepsi yang permanen. Peraturan perundang-undangan tentang kontap belum ada di Indonesia. Pendapat tokoh-tokoh agama beraneka ragam dan kenyataannya lebih banyak yang menentang cara kontrasepsi itu karena mengurangi harkat dan kodrat seseorang. Dari segi etik kedokteran, cara kontap dapat dibenarkan sesuai dengan KODEKI butir 10, yaitu dengan tujuan melindungi hidup insani dan mengutamakan kesehatan penderita. Namun tidaklah etis menawarkan kontap pada saat ibu sedang mengalami persalinan patologik. Dari segi hukum, kontap dapat dianggap melanggar KUHP pasal 534 yang melarang usaha pencegahan kehamilan dan melanggar pula pasal 351 karena tindakan tersebut merupakan mutilasi alat tubuh. Juga dapat dituduh melakukan penganiayaan, sehingga dapat dikenakan hukuman atau dituntut ganti rugi. Namun, dengan terbitnya UU RI no.10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera, penyelenggaraan Keluarga Berencana dapat dibenarkan dengan memperhatikan butir-butir berikut :
Pasal 17
(1) Pengaturan kelahiran diselenggarakan dengan tata cara yang berdaya guna dan berhasil guna serta dapat diterima oleh pasangan suami istri sesuai dengan pilihannya.
(2) Penyelenggaraan pengaturan kelahiran dilakukan dengan cara yang dapat dipertanggungjawabkan dari segi kesehatan, etik dan agama yang dianut penduduk yang bersangkutan.
Penjelasan
(1) Pelaksanaan pengaturan kelahiran harus selalu memperhatikan harkat dan martabat manusia serta mengindahkan nilai-nilai agama dan sosial budaya yang berlaku di dalam masyarakat.
(2) Untuk menghindarkan hal yang berakibat negatif, setiap alat, obat dan cara yang dipakai sebagai pengatur kehamilan harus aman dari segi medik dan dibenarkan oleh agama, moral dan etika.
Pasal 18
Setiap pasangan suami istri dapat menentukan pilihannya dalam merencanakan dan mengatur jumlah anak, dan jarak antara kelahiran anak yang berlandaskan pada kesadaran dan tanggung jawab terhadap generasi sekarang maupun generasi mendatang.
Pasal 19
Suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran.
Penjelasan
Suami dan isteri harus sepakat mengenai pengaturan kehamilan dan cara yang akan dipakai agar tujuannya tercapai dengan baik. Keputusan atau tindakan sepihak dapat menimbulkan kegagalan atau masalah di kemudian hari. Kewajiban yang sama antara keduanya berarti juga, bahwa apabila isteri tidak dapat memakai alat, obat dan cara pengaturan kelahiran, misalnya karena alasan kesehatan, maka suami mempergunakan alat, obat dan cara yang diperuntukkan bagi laki-laki.
2. Abortus Provokatus
Masalah aborsi telah dibahas di berbagai pertemuan ilmiah dalam lebih dari 3 dekade terakhir ini, baik di tingkat nasional maupun regional, namun hingga waktu ini Rancangan Pengaturan Pengguguran berdasarkan Pertimbangan Kesehatan belum terwujud. Secara umum hal ini telah dicantumkan dalam undang-undang kesehatan, namun penjabarannya belum selesai juga. Kehampaan hukum itu menyangkut pula tindakan abortus provokatus pada kasus-kasus kehamilan karena perkosaan, kehamilan pada usia remaja putri (usia kurang dari 16 tahun, yang belum mempunyai hak untuk menikah), kehamilan pada wanita dengan gangguan jiwa, kegagalan kontrasepsi dan wanita dengan grande multipara.
Seorang dokter harus senantiasa mengingat akan kewajibannya melindungi hidup insani (KODEKI pasal 10). Undang-undang no.23 tahun 1992 tentang kesehatan menyatakan bahwa dalam keadaan darurat, sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu hamil dan atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medik tertentu dan ini dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian, dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau keluarganya dan dilakukan pada sarana kesehatan tertentu.
Dalam KUHP secara rinci terdapat pasal-pasal yang mengancam pelaku abortus ilegal sebagai berkut :
a. Wanita yang sengaja menggugurkan kandungan atau menyuruh orang lain melakukannya (KUHP pasal 346, hukuman maksimum 4 tahun).
b. Seseorang yang menggugurkan kandungan wanita tanpa seijinnya (KUHP pasal 347, hukuman maksimum 12 tahun dan bila wanita itu meninggal, hukuman maksimum 15 tahun).
c. Seorang yang menggugurkan kandungan wanita dengan seijin wanita tersebut (KUHP pasal 348, hukuman maksimum 5 tahun 6 bulan dan bila wanita itu meninggal, hukuman maksimum 7 tahun).
d. Dokter, Bidan atau Juru Obat yang melakukan kejahatan di atas (KUHP pasal 349, hukuman ditambah sepertiganya dan pencabutan hak pekerjaannya).
Dalam pasal 80 UU Kesehatan tercantum, bahwa “Barang siapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu dan atau janin yang dikandungnya, dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 tahun dan pidana denda paling banyak Rp.500.000.000,- (limaratus juta rupiah)”.
3. Teknologi Reproduksi Buatan
Pada tahun 1978, Steptoe & Edwards melahirkan bayi tabung pertama Louise Brown di Inggris, hasil Fertilisasi In Vitro (FIV) dan Pemindahan Embrio (PE). Ini merupakan terobosan yang telah mengubah dunia kedokteran terutama di bidang reproduksi manusia. Di Indonesia, bayi tabung pertama lahir 10 tahun kemudian (1988) hasil upaya Tim Melati RSAB Harapan Kita Jakarta. FIV dan PE merupakan upaya terakhir untuk menolong pasutri memperoleh keturunannya, karena upaya ini memerlukan biaya yang besar, keberhasilan “take home baby” yang rendah dan menyebabkan distres pada pasutri yang bersangkutan. Selain cara FIV dan PE telah dikembangkan pula teknologi reproduksi buatan lainnya seperti Tandur Alih Gamet atau Embrio Intra Tuba dan Suntikan Sperma Intra Sitoplasmik.
Dari segi hukum, di Indonesia telah terdapat peraturan perundang-undangan tentang kehamilan di luar cara alami itu, yaitu bahwa cara tersebut hanya dapat dilakukan pada pasangan suami istri yang sah, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu, dan pada sarana kesehatan yang memenuhi syarat (UU Kesehatan, pasal 16). Dengan demikian, masalah donasi oosit, sperma dan embrio, masalah ibu pengganti adalah bertentangan dengan hukum yang berlaku dan juga etik kedokteran.
Dalam pasal 82 ayat (2) UU Kesehatan tersebut dinyatakan bahwa “Barang siapa melakukan upaya kehamilan di luar cara alami yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan atau pidana denda paling banyak Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah)”.
4. Bedah Plastik Selaput Dara
Wanita yang meminta dilakukan bedah plastik selaput dara umumnya berdasarkan berbagai motif. Ada yang ingin memberi kesan kepada suaminya bahwa dirinya masih perawan, sehingga bertujuan menyelamatkan hidup bersama suaminya, padahal pasien pernah melakukan hubungan seksual di luar nikah dengan pria lain. Di Indonesia, masalah keperawanan di malam pertama pengantin baru dianggap penting, walaupun hal ini sebenarnya tidak adil dalam kedudukan wanita dan pria. Ada pula wanita yang minta bedah plastik selaput dara dengan tujuan komersialisasi keperawanan, dengan mengharapkan imbalan yang besar. Dalam hal ini hati nurani dokterlah yang menentukan sikapnya dalam menghadapi godaan dari pasien bersangkutan. Jika robeknya selaput dara disebabkan trauma atau akibat tindakan dilatasi dan kuretase yang dilakukan karena indikasi medik (misalnya pada kasus-kasus perdarahan uterus disfungsional yang menyebabkan anemia berat dan tidak tanggap terhadap terapi medikamentosa), maka dalam hal ini bedah plastik selaput dara masih dapat dibenarkan.
Prosedur penanganan pelanggaran etik kedokteran
Pada tahun 1985 Rapat Kerja antara P3EK, MKEK dan MKEKG telah menghasilkan pedoman kerja yang menyangkut para dokter antara lain sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya semua masalah yang menyangkut pelanggaran etik diteruskan lebih dahulu kepada MKEK.
2. Masalah etik murni diselesaikan oleh MKEK.
3. Masalah yang tidak murni serta masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh MKEK dirujuk ke P3EK propinsi.
4. Dalam sidang MKEK dan P3EK untuk pengambilan keputusan, Badan Pembela Anggota IDI dapat mengikuti persidangan jika dikehendaki oleh yang bersangkutan (tanpa hak untuk mengambil keputusan).
5. Masalah yang menyangkit profesi dokter atau dokter gigi akan ditangani bersama oleh MKEK dan MKEKG terlebih dahulu sebelum diteruskan ke P3EK apabila diperlukan.
6. Untuk kepentingan pencatatan, tiap kasus pelanggaran etik kedokteran serta penyelesaiannya oleh MKEK dilaporkan ke P3EK Propinsi.
7. Kasus-kasus pelanggaran etikolegal, yang tidak dapat diselesaikan oleh P3EK Propinsi, diteruskan ke P3EK Pusat.
8. Kasus-kasus yang sudah jelas melanggar peraturan perundang-undangan dapat dilaporkan langsung kepada pihak yang berwenang.
Pedoman penilaian kasus-kasus pelanggaran etik kedokteran
Etik lebih mengandalkan itikad baik dan keadaan moral para pelakunya dan untuk mengukur hal ini tidaklah mudah. Karena itu timbul kesulitan dalam menilai pelanggaran etik, selama pelanggaran itu tidak merupakan kasus-kasus pelanggaran hukum. Dalam menilai kasus-kasus pelanggaran etik kedokteran, MKEK berpedoman pada :
1. Pancasila
2. Prinsip-prinsip dasar moral umumnya
3. Ciri dan hakekat pekerjaan profesi
4. Tradisi luhur kedokteran
5. LSDI
6. KODEKI
7. Hukum kesehatan terkait
8. Hak dan kewajiban dokter
9. Hak dan kewajiban penderita
10. Pendapat rata-rata masyarakat kedokteran
11. Pendapat pakar-pakar dan praktisi kedokteran senior.
Selanjutnya, MKEK menggunakan pula beberapa pertimbangan berikut, yaitu :
1. Tujuan spesifik yang ingin dicapai
2. Manfaat bagi kesembuhan penderita
3. Manfaat bagi kesejahteraan umum
4. Penerimaan penderita terhadap tindakan itu
5. Preseden tentang tindakan semacam itu
6. Standar pelayanan medik yang berlaku
Jika semua pertimbangan menunjukkan bahwa telah terjadi pelanggaran etik, pelanggaran dikategorikan dalam kelas ringan, sedang atau berat, yang berpedoman pada :
1. Akibat terhadap kesehatan penderita
2. Akibat bagi masyarakat umum
3. Akibat bagi kehormatan profesi
4. Peranan penderita yang mungkin ikut mendorong terjadinya pelanggaran
5. Alasan-alasan lain yang diajukan tersangka
Bentuk-bentuk sanksi
Dalam pasal 6 PP no.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Sipil terdapat uraian tentang tingkat dan jenis hukuman, sebagai berikut :
1. Tingkat hukuman disiplin terdiri dari :
a. Hukuman disiplin ringan
b. Hukuman disiplin sedang, dan
c. Hukuman disiplin berat
2. Jenis hukuman disiplin ringan terdiri dari :
a. Teguran lisan
b. Teguran tulisan, dan
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis
3. Jenis hukuman disiplin sedang terdiri dari :
a. Penundaan kenaikan gaji berkala untuk paling lama satu tahun
b. Penurunan gaji sebesar satu kali kenaikan gaji berkala untuk paling lama satu tahun, dan
c. Penundaan kenaikan pangkat untuk paling lama satu tahun
4. Jenis hukuman disiplin berat terdiri dari :
a. Penurunan pangkat pada pangkat yang setingkat lebih rendah untuk paling lama satu tahun
b. Pembebasan dari jabatan
c. Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil, dan
d. Pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
Pada kasus-kasus pelanggaran etikolegal, di samping pemberian hukuman sesuai peraturan tersebut di atas, maka selanjutnya diproses ke pengadilan.
Kesimpulan
1. Profesi kedokteran adalah profesi kemanusiaan, oleh karena itu etika kedokteran harus memegang peranan sentral bagi para dokter dalam menjalankan tugas-tugas pengabdiannya untuk kepentingan masyarakat.
2. Bidang Obstetri Ginekologi merupakan bidang yang demikian terbuka untuk kemungkinan penyimpangan terhadap nilai-nilai dan norma-norma, sehingga rawan untuk timbulnya pelanggaran etik kedokteran bahkan pelanggaran hukum. Karena itu diperlukan pedoman etik dan peraturan perundang-undangan terkait yang menuntun para dokter / SpOG untuk berjalan di jalur yang benar.
3. Sanksi terhadap pelanggaran etik kedokteran hendaknya diberikan secara tegas dan konsisten sesuai dengan berat ringannya pelanggaran, bersifat mendidik dan mencegah terulangnya pelanggaran yang sama pada masa depan baik oleh yang bersangkutan maupun oleh para sejawatnya.
4. IDI bersama-sama organisasi profesi dokter spesialis dan organisasi kedokteran seminat lainnya, hendaknya dapat meningkatkan komunikasi, informasi dan edukasi secara berkesinambungan, sehinggat setiap anggotanya dan masyarakat umumnya dapat memahami, menghayati dan mengamalkan etika kedokteran.
Kedua: Abortus / Terminasi Kehamilan atas Indikasi Non-Medik
Pendahuluan
Pada kesempatan ini yang akan kita bicarakan adalah masalah terminasi kehamilan (induced abortion), dan bukan gangguan-gangguan dalam kehamilan yang mengakibatkan terminasi kehamilan (miscarriage). Terdapat dua pandangan dunia dan dua sistem pandang nilai terhadap abortus.
Dalam masalah ini terdapat 2 (dua) hal yang harus kita bahas. Pertama, kita ingin mengetahui dasar sistim etika, dari mana masyarakat mengambil kesimpulan tentang apa yang benar, dan apa yang salah. Kedua, kita ingin menerangkan dari mana dasar-dasar sistem etika tersebut.
Terdapat cara yang beraneka ragam dalam memandang dunia di mana kita sekarang hidup, yang akan mebawa kita ke pandangan-pandangan yang sangat bertentangan mengenai abortus.
Abortus, sesungguhnya merupakan suatu contoh yang sangat baik untuk menjawab pertanyaan mengenai pandangan terhadap etika. Abortus adalah suatu masalah, terhadap apa terdapat tanggapan yang kuat, dan terdapat tanggapan yang bertentangan yang amat kuat pula, sehingga menimbulkan tanggapan yang bermacam-macam.
Pada mulanya di Amerika Serikat, seperti halnya telah dianjurkan di indonesia, tiap-tiap rumah sakit atau lembaga kesehatan agar mempunyai sebuah panitia, yang dimintai persetujuannya untuk melakukan tindakan terminasi kehamilan atas indikasi yang telah ditetapkan oleh panitia tersebut. Indikasi yang umum adalah : untuk menyelamatkan hidup wanita hamil atau mempertahankan kehidupan wanita hamil, tetapi kemudian keadaan si janin juga dapat merupakan indikasi untuk terminasi, yang dapat mengakhiri atau membahayakan kehidupannya.
Perubahan-perubahan dalam pandangan tentang terminasi kehamilan
Seorang dokter spesialis obstetri ginekologi (SpOG) selalu menganggap dirinya pertama-tama sebagai seorang dokter. Peran dokter didasarkan suatu pendidikan, latar belakang, dan pengalaman untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan pasiennya yang hamil serta janinnya. Akibatnya, timbul suatu konflik dalam pendidikan, pengalaman dan latar belakang. Hal ini karena terjadinya perubahan-perubahan sosial dalam masyarakat, maka terjadi pula perubahan interpretasi dalam pendidikan, praktek, dan hukum.
Karena perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran yang semakin maju dengan pesat, maka terutama dalam subspesialisasi feto-maternal, para SpOG di satu pihak dapat mencegah terjadinya defek-defek berat pada fetus, tetapi juga menyetujui terminasi kehamilan.
Ilmu pengetahuan selalu membawa perubahan dan perubahan ini memiliki dinamika, sehingga terdapatlah suatu perubahan universal dalam praktek kedokteran. Perubahan-perubahan ini mula-mula ditentang dengan sangat secara hukum dan moral.
Ketika population explosion merupakan kenyataan bagi seluruh dunia, praktek kedokteran dan tindakan bedah diselenggarakan untuk membatasi kependudukan. Keluarga Berencana (KB, pendidikan keluarga dalam sikap-sikap yang etis (ethical family counselling), pendidikan seks dan penyediaan alat-alat kontrasepsi, sterilisasi dan abortus sekarang dibicarakan secara terbuka oleh pihak kedokteran secara jujur dan benar kepada para individu atau kelompok-kelompok dalam masyarakat.
Sejarah terminasi kehamilan dalam ilmu falsafah
Pada dasarnya wanita telah melakukan terminasi kehamilannya sejak permulaan sejarah tercatat. Dalam sejarah Yunani dan Romawi, terminasi kehamilan diselenggarakan untuk mengontrol populasi. Dewa-dewa tidak melarangnya dan tidak terdapat hukum negara yang berhubungan dengan hal itu.
Ahli-ahli falsafah Yunani bahkan menganjurkan terminasi, atau tidak melarangnya. Tetapi Phytagoras tidak menyetujui terminasi kehamilan ini, karena ia berpendapat bahwa pada saat fertilisasi, telah masuk suatu Roh. Hipocrates adalah salah seorang pengikutnya, sehingga dalam Sumpah Hipocrates terdapat sanksi terhadap perbuatan abortus / terminasi kehamilan. Hal tersebut tidak dilaksanakan dan ajaran Hipocrates diabaikan, dokter-dokter Yunani dan Romawi tetap melaksanakan terminasi kehamilan atas perminataan para wanita.
Menurut Fletcher dalam pandangannya mengenai kepribadian (personhood), terminasi kehamilan secara moral diperbolehkan.
Konsep mengenai telah memiliki kepribadian atau roh (soul) merupakan pusat dari moralitas, dalam hal diperbolehkan melaksanakn terminasi kehamilan, karena konsep mengenai waktu si embrio atau si janin dimasuki Roh atau memiliki kepribadian merupakan hal yang pokok.
Di dalam ajaran Islam terdapat pula macam-macam aliran, tetapi dengan indikasi medis, baik yang berasal dari ibu maupun yang berasal dari janin, terutama sebagai hasil dari kemajuan subspesialisasi fetomaternal berupa imunologi, amniocentesis, USG dan lain-lain, maka indikasi adalah jelas dan terminasi dapat dilaksanakan.
Abdul Fadi M.Ebrahim (CapeTown, 1999), dari Universitas Natal, Durban, Afrika Selatan, tentang begitu banyaknya STD, berpendapat : para bayi adalah merupakan korban yang paling menyedihkan sebagai akibat revolusi seksual di Afrika Selatan, terutama karena dewasa ini terdapat + 25 macam STD, dengan angka HIV/AIDS yang sangat tinggi.
Konklusi
Pengontrolan reproduksi, sebenarnya harus diselenggarakan sebelum terjadinya pembuahan. Menurut pandangan Islam, untuk mencegah kelahiran seorang anak yang cacat, sebaiknya digunakan cara-cara kontrasepsi daripada memilih terminasi kehamilan.
Dalam suatu debat mengenai terminasi kehamilan ada sebuah kata yang dianggap sangat penting. Kehidupan (life), kehidupan potensial (potential life) dan hidup (alive). Ada yang berpendapat bahwa embrio atau janin adalah hidup (alive) atau memiliki kehidupan manusia yang hidup. Dalam hal ini apakah janin memiliki kehidupan sebagai manusia (life) atau memiliki kehidupan yang potensial sebagai manusia (potential life).
Yang juga membingungkan adalah kata janin dan embrio. Secara emosional janin akan lebih berarti jika dibandingkan dengan embrio.
Alasan-alasan untuk permintaan terminasi kehamilan
Keadaan ketakutan dan panik yang sering dialami dalam suatu kehamilan, adalah :
1. Kehamilan akibat perkosaan
2. Janin yang telah terbukti memiliki defek yang berat
3. Ibu yang dalam riwayatnya selalu menyiksa anak-anaknya
4. Tiap kehamilan yang menyebabkan emotional distress pada wanita, atau akan mengakibatkan ketidakmampuan atau akan mempersulit kehidupan anak yang akan dilahirkan
Semua ini mengakibatkan usaha dilakukannya terminasi kehamilan.
Hal tersebut mengakibatkan suatu konsep : abortion on demand. Keadaan ini digunakan oleh mereka yang pro-abortus (pro-choice), karena melihatnya sebagai suatu justifikasi (pembenaran) untuk mendahului hak dan kebutuhan wanita hamil di atas hak dan kebutuhan si janin. Bagi mereka yang anti-abortus (pro-life), mereka juga menggunakan keadaan tersebut sebagai alasan moral yang menyatakan bahwa kehidupan si janin lebih penting daripada wanita yang mengandungnya.
Status dari janin (fetus)
Yang menjadi pokok persoalan dalam masalah terminasi kehamilan berupa : mana yang lebih penting, hak si janin atau hak si wanita hamil. Untuk menjawab masalah ini, kita harus memandang status si janin, apakah ia harus dianggap sebagai kepribadian (a person) atau sebagai manusia (a human person).
Suatu hal yang perlu diketengahkan adalah : apakah si janin telah memiliki roh / jiwa (soul), ya atau tidak. Tentang hal ini, ada beberapa ajaran dalam agama. Agama Katolik berpendapat, ya, janin sudah memiliki jiwa sejak saat fertilisasi. Ada yang berpendapat, antara lain beberapa ajaran Islam, bahwa baru pada saat kelahiran, seorang neonatus mempunyai jiwa.
Pada waktu dilahirkan, janin telah menjadi seorang manusia, yang telah berhak akan kewajiban moral terhadapnya. Sehingga terdapat perbedaan yang besar antara terminasi kehamilan dan infanticide.
Terjelmanya seorang manusia memiliki dua sifat :
1. Seorang manusia mempunyai kesadaran akan dirinya, yang sebenarnya baru timbul kemudian.
2. Seorang neonatus akan memasuki suatu lingkungan sosial, antara lain dalam keluarganya.
Sebagai kesimpulan : kelompok konservatif percaya bahwa si janin memiliki status moral yang penuh, seperti seseorang yang telah lahir. Kelompok liberal beranggapan bahwa janin tidak memiliki status moral.
Alasan-alasan mengapa seorang wanita
memilih terminasi kehamilan (induced abortion)
Di Amerika Serikat, seorang wanita memilih terminasi kehamilan, karena ia tidak ingin melanjutkan kehamilannya, dengan alasan bahwa memilikii anak dalam kehidupannya dapat mengakibatkan masalah-masalah yang kompleks, sehingga kualitas hidupnya terancam.
Alasan-alasannya, biasanya pertimbangan pragmatis, sedangkan pembenaran (justifikasinya) mengikutsertakan etika, moral dan juga sering sekali rasional.
Dengan bermacam-macam alasan seorang wanita memilih terminasi kehamilan :
1. Ia mungkin seorang yang menjadi hamil di luar pernikahan
2. Pernikahannya tidak kokoh seperti yang ia harapkan sebelumnya
3. Ia telah cukup anak, dan tidak mungkin dapat membesarkan seorang anak lagi
4. Janinnya ternyata telah terpapar (exposed) pada suatu substansi teratogenik.
5. Ayah anak yang dikandungnya bukan suaminya
6. Ayah anak yang dikandungnya bukan pria / suami yang diidamkan untuk perkawinannya
7. Kehamilannya adalah akibat perkosaan
8. Wanita yang hamil menderita penyakit yang berat
9. Ia memiliki alasan eugenik, ingin mencegah lahirnya bayi dengan cacat bawaan
Indikasi-indikasi tersebut di atas dapat dibagi menjadi 4 (empat) bagian :
1. Alasan kesehatan
2. Alasan mental
3. Alasan cacat bawaan si janin
4. Alasan seksual
Terminasi kehamilan dipandang dari segi hukum
Amerika Serikat dan banyak negara maju, berkesimpulan bahwa seorang warga negara berhak akan privacy, termasuk hak wanita untuk mengontrol tubuhnya. Negara sekarang tidak lagi berintervensi atau mencegah seorang wanita memperoleh pelaksanaan terminasi kehamilan terutama sebelum kehamilan berusia 22 minggu (WHO).
Debat mengenai abortus (terminasi kehamilan) berkisar pada seksualitas, karena di dalam masyarakat masih banyak warga yang berpandangan sangat puritan terhadap seks.
Menurut Williams Obstetrics, 18th ed., 1989, dokter / SpOG yang berlatar belakang ilmu kedokteran, ilmu filsafat dan teologi, tidak dapat sampai pada konsensus kapan kehidupan itu dimulai. Pada hal tersebut, terutama dengan kemampuan ilmu yang sedang berkembang pesat, belum dapat diperoleh jawaban.
Kesimpulan
Di negara-negara dengan rasio abortus / terminasi kehamilan yang tinggi, jumlah terminasi secara drastis menurun, karena tersedianya bermacam-macam cara kontrasepsi.
Ternyata legalitas abortus / terminasi kehamilan dan akses terhadap pelayanannya tidak mengakibatkan terjadinya peningkatan hal ini untuk kontrol fertilitas.
Kekerapan terminasi kehamilan di dunia + 180 juta kasus per tahun. Tingginya jumlah ini biasanya akibat kehamilan yang tidak diinginkan (unwanted pregnancies) tidak hanya di negara maju, tetapi juga di negara berkembang, meskipun penggunaan cara-cara KB sudah sangat maju.
Ternyata di negara-negara di mana hukum membatasi tindakan terminasi, tindakan abortus / terminasi kehamilan di negara tersebut masih kira-kira 30 dalam 1000 kehamilan per tahun.
Antara negara-negara Islam, Tunisia yang paling maju, yang melegalisasi terminasi kehamilan dalam trimester pertama, sedangkan di negara-negara Amerika Latin terdapat kecenderungan memperoleh keluarga kecil (small family), sedangkan ternyata kegiatan seksual sebelum nikah, terutama di kalangan remaja, terus meningkat, sehingga keputusan sidang Perserikatan Bangsa-Bangsa baru-baru ini yang menerima usulan tentang hak fertilitas wanita dan kebutuhan pendidikan seks, merupakan kemajuan dalam hal terjadinya terminasi kehamilan / abortion for non-medical reasons dapat dibenarkan.
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
A. PENGERTIAN
Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi dimana kadar hemoglobin ibu kurang dari 11gr/dl pada Trimester I dan Trimester III dan kurang dari 10,5 gr/dl pada Trimester ke II.
Untuk menegakkan diagnosis anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa di dapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang – kunang, keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda dan jika kita lihat konjungtivanya berwarna putih pucat.
Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sahli. Hasil pemriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
Hb 11gr % tidak anemia
Hb 9 – 10 gr % anemia ringan
Hb 7- 8 gr % anemia sedang
Hb < 7 gr % anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu pada Trimester I dan Trimester III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak 90 tablet pada ibu ibu hamil di puskesmas.
B. PENGGOLONGAN ANEMIA
1. Anemia Defisiensi Besi ( kekurangan zat besi )
Dua kausa tersering anemia selama kehamilan dan masa nifas adalah defisiensi besi dan kehilangan darah akut. Tidak jarang keduanya saling berkaitan erat, karena pengeluaran darah yang berlebihan disertai hilangnya besi hemoglobin dan terkurasnya simpanan besi pada satu kehamilan dapat menjadi kausa penting anemia defisiensi besi pada kehamilan berikutnya.
Karena itu anemia Defisiensi besi pada kehamilan terutama merupakan konsekuensi dari ekspensi volume darah tanpa ekspansi normal massa hemoglobin ibu.
Terapi
Pengobatan tergantung pada beratnya defisiensi zat besi dan lamanya waktu yang tersedia antara diagnosis dan perkiraan tanggal persalinan. Senyawa besi sederhana yang bisa diberikan seperti Ferrosulfat, fumarat, atau glukonat- per oral yang mengandung dosisi harian sekitar 200 mg besi elemental. Apabila wanita yang bersangkutan tidak dapat atau tidak mau mengkonsumsi preparat besi oral, ia diberi terapi parenteral ( Andrews,1999; Hallak dkk; 1997 ). Untuk mengganti simpanan besi terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan atau lebih setelah anemia teratasi.
2. Anemia Megaloblastik (kekurangan vit B12 atau asam folat )
Anemia megaloblastik adalah anggota kelompok penyakit di darah yang ditandai oleh kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis DNA. Anemia megaloblastik bias karena :
Defisiensi Asam Folat
Anemia ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mengkonsumsi sayuran berdaun hijau, plong – polongan, dan protein hewani. Wanita dengan anemia megaloblastik mungkin mengalami mual muntah dan anoreksia selama kehamilan.
Pada wanita normal tidak hamil, kebutuhan asam folat harian adalah 50 sampai 100 mikro gram per hari. Selama kehamilan, kebutuhan akan asam folat meningkat, asupan dianjurkan 400 mikro gram per hari.
Terapi
Terapi anemia megaloblastik yang dipicu oleh kehamilan harus mencakup asam folat, makanan bergizi, dan zat besi. Bahkan hanya 1 mg asam folat yang diberikan per oral setiap hari sudah dapat menimbulkan responhematologis yang nyata.
Pengobatan :
- Asam polik 15-30 mg per hari
- Vitamin B 12 3 x 1 tablet per hari
- Sulfas vero sus 3 x 1 tabelt per hari
- Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan tranfusi darah.
Defisiensi Vitamin B 12
Anemia megtaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 selama kehamilan sangat jarang terjadi. Ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap vitamin B 12 karena tidak adanya factor instrinsik. Ini adalah suatu penyakit autoimun yang sangat jarang pada wanita usia subur.
Terapi
Pemantauan vitamin B12 dan tetap berikan asam folat. Berikan 1000 mg sianokobalamin ( vitamin B12 ) IM bagi mereka yang telah menjalani gastrektomi total, sedangkan jika parsial tidak usah diberikan.
3. Anemia Hemolitik (pemecahan sel – sel darah lebih cepat dari pembentukan )
Ini adalah penyakit yang jarang dan penyebab penyimpangan pembentukan antibody tidak diketahui. Anemia yang disebabkan oleh factor – factor ini mungkin disebabkan oleh autoantibody aktif-hangat ( 80 – 90 % ), antibody aktif-dingin atau kombinasinya. Anemia hemolitik akibat kehamilan yang tidak jelas sebabnya pada kehamilan jarang dijumpai tetapi mungkin merupakan entitas tersendiri dan pada kelainan ini terjadi hemolisis berat yang dimulai pada awal kehamilan dan reda dalam beberapa bulan setelah melahirkan. Penyakit ini ditandai oleh tidak adanya bukti mekanisme imunologik atau defek intra atau ekstraeritrosit.
Anemia hemolitik disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya, ini disebabkan oleh :
1. Faktor intrafoskuler, dijumpai pada Anemia hipolitik henditer, talasemia, Anemia sel sickle (sabit) hemoglobin nabati C, D, G, H, T dan paraksismal nokturnal hemoglobinurea.
2. Faktor ekstrokorpuskuler, disebabkan Anemia, sipsis, keraiunam zat logam dan dapat beserta obat-obatan, lukimia, penyakit hodgkin, gejala utama adalah Anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelebihan, kelemahan,s erta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ fital.
Terapi
Terapi kortikosteroid terhadap ibu biasanya efektif.
4. Anemia Hipoplastik (pemecahan sel – sel darah lebih cepat dari pembentukan )
Walaupun jarang dijumpai pada kehamilan, anemia hipoplastik adalah suatu penyulit yang parah. Diagnosis ditegakkan bila dijumpai anemia, biasanya disertai trombositopenia , leucopenia, dan sum sum tulang yang sangat hiposelular.
Anemia hipoplastik pada kehamilan pada sebagian besar kasus anemia hipoplastik dan kehamilan tampaknya terjadi bersamaan secara kebetulan. Karena sekitar sepertiga wanita membaik setelah terminasi kehamilan, dipostulasikan bahwa kehamilan – melalui suatu cara – memicu hipoplasia eritroid. Yang jelas pada beberapa wamita, anemia hipoplastiknya pertama kali diidentifikasi saat hamil dan kemudian membaik atau bahkan sembuh saat kehamilan berakhir, namun kambuh pada kehamilan berikutnya
Anemia hipoplastik disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel-sel darah baru, untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan :
- Darah tepi lengkap
- Pemeriksaan fungsi sternal
- Pemeriksaan rotikulosit dan lain-lain .
Terapi
Belum ada obat eritropoitik yang pada anemia lain dapat menyembuhkan remisi secara efektif. Terapi untuk anemia hipoplastik adalah transplantasi tulang atau sel induk.
C. PENGARUH ANEMIA PADA KEHAMILAN DAN JANIN
1. pengaruh anemia terhadap kehamilan
a. bahaya selama kehamilan :
• dapat terjadi abortus
• persalinan prematuritas
• hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
• mudah terjadi infeksi
• ancaman dekompensasi kordis ( Hb < 6 gr % )
• mola hidatidosa
• hiperemesis gravidarum
• perdarahan antepartum
• ketuban pecah dini ( KPD )
b. bahaya saat persalinan :
• gangguan his – kekuatan mengejan
• kala I dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar
• kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan
• kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena atonia uteri
• kala IV dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri
c. pada kala nifas :
• terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan postpartum
• memudahkan infeksi puerperium
• pengeluaran asi berkurang
• terjadi dekompensasi kordis mendadk setelah persalinan
• anemia kala nifas
• mudah terjadi infeksi mamae
2. bahaya terhadap janin
akibat anemia dapat tyerjadi gangguan dalam bentuk :
• abortus
• terjadi kematian intra uterin
• persalinan prematuritas tinggi
• berat badan lahir rendah
• kelahiran dengan anemia
• dapat terjadi cacat bawaan
• bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal
• inteligensia rendah.
kesimpulan
Kejadian anemia pada ibu hamil harus selalu diwaspadai mengingat anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu, angka prematuritas, BBLR dan angka kematian bayi. Untuk mengenali kejadian anemia pada kehamilan, seorang ibu harus mengetahui gejala anemia pada ibu hamil, yaitu cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, napas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada kehamilan muda.
A. PENGERTIAN
Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi dimana kadar hemoglobin ibu kurang dari 11gr/dl pada Trimester I dan Trimester III dan kurang dari 10,5 gr/dl pada Trimester ke II.
Untuk menegakkan diagnosis anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa di dapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang – kunang, keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda dan jika kita lihat konjungtivanya berwarna putih pucat.
Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sahli. Hasil pemriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
Hb 11gr % tidak anemia
Hb 9 – 10 gr % anemia ringan
Hb 7- 8 gr % anemia sedang
Hb < 7 gr % anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu pada Trimester I dan Trimester III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak 90 tablet pada ibu ibu hamil di puskesmas.
B. PENGGOLONGAN ANEMIA
1. Anemia Defisiensi Besi ( kekurangan zat besi )
Dua kausa tersering anemia selama kehamilan dan masa nifas adalah defisiensi besi dan kehilangan darah akut. Tidak jarang keduanya saling berkaitan erat, karena pengeluaran darah yang berlebihan disertai hilangnya besi hemoglobin dan terkurasnya simpanan besi pada satu kehamilan dapat menjadi kausa penting anemia defisiensi besi pada kehamilan berikutnya.
Karena itu anemia Defisiensi besi pada kehamilan terutama merupakan konsekuensi dari ekspensi volume darah tanpa ekspansi normal massa hemoglobin ibu.
Terapi
Pengobatan tergantung pada beratnya defisiensi zat besi dan lamanya waktu yang tersedia antara diagnosis dan perkiraan tanggal persalinan. Senyawa besi sederhana yang bisa diberikan seperti Ferrosulfat, fumarat, atau glukonat- per oral yang mengandung dosisi harian sekitar 200 mg besi elemental. Apabila wanita yang bersangkutan tidak dapat atau tidak mau mengkonsumsi preparat besi oral, ia diberi terapi parenteral ( Andrews,1999; Hallak dkk; 1997 ). Untuk mengganti simpanan besi terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan atau lebih setelah anemia teratasi.
2. Anemia Megaloblastik (kekurangan vit B12 atau asam folat )
Anemia megaloblastik adalah anggota kelompok penyakit di darah yang ditandai oleh kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis DNA. Anemia megaloblastik bias karena :
Defisiensi Asam Folat
Anemia ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mengkonsumsi sayuran berdaun hijau, plong – polongan, dan protein hewani. Wanita dengan anemia megaloblastik mungkin mengalami mual muntah dan anoreksia selama kehamilan.
Pada wanita normal tidak hamil, kebutuhan asam folat harian adalah 50 sampai 100 mikro gram per hari. Selama kehamilan, kebutuhan akan asam folat meningkat, asupan dianjurkan 400 mikro gram per hari.
Terapi
Terapi anemia megaloblastik yang dipicu oleh kehamilan harus mencakup asam folat, makanan bergizi, dan zat besi. Bahkan hanya 1 mg asam folat yang diberikan per oral setiap hari sudah dapat menimbulkan responhematologis yang nyata.
Pengobatan :
- Asam polik 15-30 mg per hari
- Vitamin B 12 3 x 1 tablet per hari
- Sulfas vero sus 3 x 1 tabelt per hari
- Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan tranfusi darah.
Defisiensi Vitamin B 12
Anemia megtaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 selama kehamilan sangat jarang terjadi. Ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap vitamin B 12 karena tidak adanya factor instrinsik. Ini adalah suatu penyakit autoimun yang sangat jarang pada wanita usia subur.
Terapi
Pemantauan vitamin B12 dan tetap berikan asam folat. Berikan 1000 mg sianokobalamin ( vitamin B12 ) IM bagi mereka yang telah menjalani gastrektomi total, sedangkan jika parsial tidak usah diberikan.
3. Anemia Hemolitik (pemecahan sel – sel darah lebih cepat dari pembentukan )
Ini adalah penyakit yang jarang dan penyebab penyimpangan pembentukan antibody tidak diketahui. Anemia yang disebabkan oleh factor – factor ini mungkin disebabkan oleh autoantibody aktif-hangat ( 80 – 90 % ), antibody aktif-dingin atau kombinasinya. Anemia hemolitik akibat kehamilan yang tidak jelas sebabnya pada kehamilan jarang dijumpai tetapi mungkin merupakan entitas tersendiri dan pada kelainan ini terjadi hemolisis berat yang dimulai pada awal kehamilan dan reda dalam beberapa bulan setelah melahirkan. Penyakit ini ditandai oleh tidak adanya bukti mekanisme imunologik atau defek intra atau ekstraeritrosit.
Anemia hemolitik disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya, ini disebabkan oleh :
1. Faktor intrafoskuler, dijumpai pada Anemia hipolitik henditer, talasemia, Anemia sel sickle (sabit) hemoglobin nabati C, D, G, H, T dan paraksismal nokturnal hemoglobinurea.
2. Faktor ekstrokorpuskuler, disebabkan Anemia, sipsis, keraiunam zat logam dan dapat beserta obat-obatan, lukimia, penyakit hodgkin, gejala utama adalah Anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelebihan, kelemahan,s erta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ fital.
Terapi
Terapi kortikosteroid terhadap ibu biasanya efektif.
4. Anemia Hipoplastik (pemecahan sel – sel darah lebih cepat dari pembentukan )
Walaupun jarang dijumpai pada kehamilan, anemia hipoplastik adalah suatu penyulit yang parah. Diagnosis ditegakkan bila dijumpai anemia, biasanya disertai trombositopenia , leucopenia, dan sum sum tulang yang sangat hiposelular.
Anemia hipoplastik pada kehamilan pada sebagian besar kasus anemia hipoplastik dan kehamilan tampaknya terjadi bersamaan secara kebetulan. Karena sekitar sepertiga wanita membaik setelah terminasi kehamilan, dipostulasikan bahwa kehamilan – melalui suatu cara – memicu hipoplasia eritroid. Yang jelas pada beberapa wamita, anemia hipoplastiknya pertama kali diidentifikasi saat hamil dan kemudian membaik atau bahkan sembuh saat kehamilan berakhir, namun kambuh pada kehamilan berikutnya
Anemia hipoplastik disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel-sel darah baru, untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan :
- Darah tepi lengkap
- Pemeriksaan fungsi sternal
- Pemeriksaan rotikulosit dan lain-lain .
Terapi
Belum ada obat eritropoitik yang pada anemia lain dapat menyembuhkan remisi secara efektif. Terapi untuk anemia hipoplastik adalah transplantasi tulang atau sel induk.
C. PENGARUH ANEMIA PADA KEHAMILAN DAN JANIN
1. pengaruh anemia terhadap kehamilan
a. bahaya selama kehamilan :
• dapat terjadi abortus
• persalinan prematuritas
• hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
• mudah terjadi infeksi
• ancaman dekompensasi kordis ( Hb < 6 gr % )
• mola hidatidosa
• hiperemesis gravidarum
• perdarahan antepartum
• ketuban pecah dini ( KPD )
b. bahaya saat persalinan :
• gangguan his – kekuatan mengejan
• kala I dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar
• kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan
• kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena atonia uteri
• kala IV dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri
c. pada kala nifas :
• terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan postpartum
• memudahkan infeksi puerperium
• pengeluaran asi berkurang
• terjadi dekompensasi kordis mendadk setelah persalinan
• anemia kala nifas
• mudah terjadi infeksi mamae
2. bahaya terhadap janin
akibat anemia dapat tyerjadi gangguan dalam bentuk :
• abortus
• terjadi kematian intra uterin
• persalinan prematuritas tinggi
• berat badan lahir rendah
• kelahiran dengan anemia
• dapat terjadi cacat bawaan
• bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal
• inteligensia rendah.
kesimpulan
Kejadian anemia pada ibu hamil harus selalu diwaspadai mengingat anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu, angka prematuritas, BBLR dan angka kematian bayi. Untuk mengenali kejadian anemia pada kehamilan, seorang ibu harus mengetahui gejala anemia pada ibu hamil, yaitu cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, napas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada kehamilan muda.
MAKALAH PSIKOLOGI TENTANG PERKEMBANGAN ANAK NORMAL DAN KEBIASAAN-KEBIASAANNYA
MAKALAH PSIKOLOGI TENTANG PERKEMBANGAN ANAK NORMAL DAN KEBIASAAN-KEBIASAANNYA
PERKEMBANGAN ANAK NORMAL DAN KEBIASAAN-KEBIASAANNYA
Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang tidak akan dapat ditolak, terlepas dari kehendak individu yang bersangkutan. Proses tersebut berjalan dengan kodrati dan melalui tahapan-tahapan yang telah ditentukan olehNya. Alloh berfirman dalam surat Al Mukminun 14 :
وقد خلقكم أطوارا !
Artinya : Padahal Dia sesungguhnya telah menciptakan kamu dalam beberapa tingkatan kejadian ( Q.S. 71 : 14 )
Perkembangan individu merupakan suatu proses perubahan individu yang bersifat tetap menuju kearah yang lebih sempurna dan tidak dapat diulang kembali. Menurut Werner (1969) yang dikutip oleh Monks dkk dalam buku psikologi perkembangan menyatakan bahwa pengertian perkembangan individu menunjuk pada suatu proses kearah yang lebih sempurna dan tidak begitu saja diulang kembali. Perkembangan individu menunjuk pada perubahan yang bersifat tetap dan tidak dapat diulang kembali ( Monks Dkk : 2004 : 1 )
Proses perkembangan selalu menuju proses differensiasi dan integrasi. Proses differensiasi artinya ada prinsip totalitas pada diri individu. Dari penghayatan totalitas itu lambat laun bagian-bagiannya menjadi sangat nyata dan bertambah jelas dalam kerangka keseluruhan.
Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang berlangsung melalui tahapan-tahapan perkembangan secara berantai. Walaupun tidak ada pemisah yang jelas antara masing-masing tahapan tersebut, proses perkemangan ini bersifat universal.
Dalam proses perkembangan dikenal adanya irama atau naik turunnya proses perkembangan. Artinya proses perkembangan manusia itu tidak konstan terkadang naik terkadang turun. Pada suatau saat individu mengalami perkembangan yang tenang pada saat lain ia mengalami perkembangan yang menggoncangkan. ( Alex sobur : 2003 : 143 )
Menurut para ahli psykologi individu biasanya mengalami dua masa pancaroba atau krisis yang biasanya disebut Trotz. Masa ini terjadi dalam periode :
1. Periode pertama : terjadi pada usia 2 – 3 tahun dengan ciri utama anak menjadi egois, selalu mendahulukan kepentingan diri sendiri.
2. Periode kedua : Terjadi pada usia antara 14 – 17 tahun dengan ciri utama sering membantah orang tuanya dan cenderung mencari identitas diri.
Tentang Trotz yang kedua diatas perlu digaris bawahi bahwa usia 14 – 17 tahun bukanlah harga mati. Artinya rentang usia remaja yang mengalami krisis tahap kedua ini dimasing-masing daerah mungkin berbeda boleh jadi lebih cepat atau lebih lambat.
Proses perkembangan individu memiliki karakter kecepatan yang bervariasi. Dengan kata lain ada individu memiliki tingkat perkembangan cepat, sedang dan lambat. Tingkat proses perkembangan individu tersebut diakibatkan oleh adanya faktor-faktor yang mempengaruhinya.
A. Perkembangan Anak
Makna perkembangan pada seorang anak adalah terjadinya perubahan yang besifat terus nenerus dari keadaan sederhana ke keadaan yang lebih lengkap, lebih komleks dan lebih berdiferensiasi (Berk, 2003). Jadi berbicara soal perkembangan anak yang dibicarakan adalah perubahan. Pertanyaannya adalah perubahan apa saja yang terjadi pada diri seorang anak dalam proses perkembangan ? Untuk menjawab pertanyaan itu maka perlu dipahami tentang aspek-aspek perkembangan.
1. Aspek-Aspek Perkembangan
a. Perkembangan fisik yaitu perubahan dalam ukuran tubuh, proporsi anggota badan, tampang, dan perubahan dalam fungsi-fungsi dari sistem tubuh seperti perkembangan otak, persepsi dan gerak (motorik), serta kesehatan.
b. Perkembangan kognitif yaitu perubahan yang bervariasi dalam proses berpikir dalam kecerdasan termasuk didalamnya rentang perhatian, daya ingat, kemampuan belajar, pemecahan masalah, imajinasi, kreativitas, dan keunikan dalam menyatakan sesuatu dengan mengunakan bahasa.
c. Perkembangan sosial-emosional yaitu perkembangan berkomunikasi secara emosional, memahami diri sendiri, kemampuan untuk memahami perasaan orang lain, pengetahuan tentang orang lain, keterampilan dalam berhubungan dengan orang lain, menjalin persabatan, dan pengertian tentang moral
Harus dipahami dengan sungguh sungguh bahwa ketiga aspek perkembangan itu merupakan satu kesatuan yang utuh (terpadu), tidak terpisahkan satu sama lain. Setiap aspek perkembangan mempengaruhi dan dipengaruhi oleh aspek lainnya. Sebagai contoh perkembangan fisik seorang anak seperti meraih, duduk, merangkak, dan berjalan sangat mempengaruh terhadap perkembangan kognitif anak yaitu dalam memahami lingkungan sekitar di mana ia berada. Ketika seorang anak mencapai tingkat perkembangan tertentu dalam berpikifr (kognitif) dan lebih terampil dalam bertindak, maka akan mendapat respon dan stimulasi lebih banyak dari orang dewasa, seperti dalam melakukan permaianan, percakapan dan berkomunikasi sehingga anak dapat mencapai keterampilan baru (aspek sosial-emosional). Hal seperti ini memperkaya pengalaman dan pada gilirannya dapat mendorong berkembangnya semua aspek perkembangan secara menyeluruh. Dengan kata lain perkembangan itu tidak terjadi secara sendiri-sendiri.
2. Periode Perkembangan
Para peneliti biasanya membagi segmen perkembangan anak ke dalam lima periode (Berk, 2003). Ketika anak mencapai perkembangan pada periode tertentu maka akan dipereroleh kemampuan dan pengalaman sosial-emosional yang baru. Periode pra-lahir : sejak masa konsepsi sampai lahir. Pada periode ini terjadi perubahan yang paling cepat. Periode masa bayi dan kanak-kanak: Sejak lahir sampai usia 2 tahun. Pada periode ini terjadi perubahan badan dan pertumbuhan otak yang dramatis, mendukung terjadinya saling berhubungan antara kemampuan gerak, persepsi, kapasitas kecerdasan, bahasa dan terjadi untuk pertama kali berinteraksi secara akrab dengan orang lain. Masa bayi dihabiskan pada tahun pertama sedanga masa kanak-anak dihabiskan pada tahun kedua.
Periode awal masa anak : dari usia 2 tahun sampai 6 tahun. Pada periode ini ukuran badan menjadi lebih tinggi, keterampilan motorik menjadi lebih luwes, mulai dapat mengontrol diri sendiri dan dapat memenuhi menjadi lebih luas. Pada masa ini anak mulai bermain dengan membentuk kelompok teman sebaya. Periode masa anak-anak: dari usia 6 sampai 11 tahun. Pada masa ini anak belajar tentang dunianya lebih luas dan mulai dapat menguasai tanggung jawab, mulai memahami aturan, mulai menguasai proes berpikir logis, mulai menguasai keterampilan baca tulis, dan lebih maju dalam memahami diri sendiri, dan pertemanan. Periode masa remaja: dari usia 11-20 tahun. Periode ini adalah jembatan antara masa anak-anak dengan masa dewasa. Terjadi kematangan seksual, berpikir menjadi lebih abstrak dan idealistik
3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perkembangan
Untuk melihat faktor yang berpengaruh terhadap perkembangan seorang anak, maka muncul pertanyaan: apakah perkembangan itu prasyarat untuk bisa belajar atau perkembangan itu hasil dari proses belajar ? Pertanyaan itu bisa dijawab ya, bahwa perkembangan itu prasyarat untuk bisa belajar. Artinya jika seorang anak belajar perlu didasari oleh kesiapan (kematangan) yang dicapai dalam perkembangan. Misalnya seorang anak tidak mungkin akan bisa belajar bahasa dan bicara jika belum mencapai kesiapan (kematangan), meskipun lingkungan diciptakan sedemikian rupa agar anak dapat belajar bahasa dan bicara. Sebaliknya, pertanyaan itu bisa dijawab ya bahwa perkembangan itu adalah hasil belajar. Artinya perubahan yang terjadi pada diri seorang anak diperoleh melaui proses interaksi dengan lingkungannya. Misalnya meskipun setiap anak memiliki potensi untuk belajar bahasa dan bicara dan telah mencapai kematangan untuk siap belajar, tetapi anak tersebut sama sekali tidak mendapatkan rangsangan dari luar (lingkungan) untuk belajar, maka anak itu tidak akan memperoleh keterampilan berbahasa.
Oleh karena itu terdapat hubungan timbal balik atau saling mempenagruhi antara proses belajar dalam lingkungan dengan kematangan perkembangan. Dengan kata lain pada saat tetentu belajar ditentukan oleh kematangan perkembangan, tetapi pada saat yang lain perkembangan adalah hasil dari proses belajar. Konsekuensi dari keadaan ini maka jika seorang anak mengalami hambatan dalam mencapai kematangan perkembangan karena ada gangguan pada aspek fisik atau kognitif atau sosial-emosional maka dapat dipastikan akan mengalami hambatan belajar, dan anak yang mengalami hambatan belajar akan mengalami hamabtan perkembangan. Anak yang mengalami hambatan belajar dan atau hambatan perkembangan, memerlukan layanan khusus dalam pendidikan dan disebut anak berkebutuhan khusus.
Tahap perkembangan berdasarkan psikologi Para ahli yang menggunakan aspes psikologi sebagai landasan dalam menganalisis tahap perkembangan, mencari pengalaman-pengalaman psikologis mana yang khas bagi individu pada umumnya dapat digunakan sebagai masa perpindahan dari fase yang ada ke fase yang lain. Dalam pekembangannya para ahli berpendapat bahwa dalam perkembangan pada umumnya individu mengalami masa-masa kegoncangan. Apabila perkembangan itu dapat dilukiskan sebagai proses evaluasi, maka pada masa kegoncangan itu evaluasi berubah menjadi revolusi. Kegoncangan psikis itu dialami hamper semua orang, karena itu dapat digunakans ebagai perpindahan darimasa satu kemasa yang lain dalam proses perkembangan. Oswald Kroc mendasarkan pembagian masa perkembangan pada krisis-krisis atau kegoncangan-kegoncangan yang dialami anak dalam proses perkembangannya, yang disebutnya dengan dengan istilah Trotz periode. Menurutnya sepanjang kehidupan ini terdapat tiga kali masa Trotz yaitu :
a. Trotz – periode I, anak mengalami masa krisis pertama ketika ia berusia 3,0 – 5,0 tahun, masa ini disebut juga asa anak-anak awal.
b. Trotz – periode II, anak mengalami masa krisis kedua ketika ia berusia 11 – 12 tahun, masa ini termasuk masa kerahasiaan bersekolah.
c. Trotz – periode III, terjadi pada akhir masa remaja dan lebih tepat disebut dengan masa kematangan diri pada masa kritis.
Sifat-sifat anak trotz ini adalah meraja-raja, egosentris, keras kepala, pembangkang dan sebagainya. Hal itu mereka lakukan dengan tujuan memperoleh kebebasan dan perhatian. Memperhatikan periodesasi yang dikemukakan para ahli diatas baik dari segi biologi, didaktis maupun psikologis, maka dalam makalah ini ditulis urutan-urutan periodesasi sebagai berikut :
1. Masa intra – uterin (masa dalam kandungan) dan masa bayi
2. Masa anak kecil
3. Masa anak sekolah
4. Masa remaja
5. Masa dewasa
B. Kriteria Penahapan Perkembangan Individu Perkembangan manusia
Sejak konsepsi sampai masa prosesnya terjadi secara bertahap melalui berbagai tahapan perkembangan, dimana dalam setiap tahapan perkembangan ditandai dengan bentuk kehidupan tertentu yang berbeda dengan fase sebelum dan sesudahnya. Untuk memudahkan kita memahami tahapan perkembangan tersebut Ellizabeth Hurlock secara lengkap telah membagi tahapan perkembangan manusia dalam sepuluh tahapan / masa perkembangan, yaitu :
a. Masa sebelum lahir (Prenatal) selama 280 hari
b. Masa bayi baru lahir (new born) 0,0 – 2,0 minggu
c. Masa bayi ( baby hood ) 2 minggu – 2,0 tahun
d. Masa kanak-kanak awal (early childhood) 2,0 – 6,0 tahun
e. Masa kanak-kanak akhir (later childhood) 6,0 – 12,0 tahun
f. Masa puber (puberty) 11,0 / 12,0 – 15,0 / 16,0
g. Masa remaja (adolescence) 15,0 / 16,0 – 21,0 tahun
h. Masa dewasa awal (early adulthood) 21,0 – 40,0 tahun
i. Masa dewasa madya (middle adulthood) 40,0 – 60,0 tahun 10) Masa usia lanjut (later adulthood) 60,0 - …
Dari pembagian tahapan perkembangan diatas berarti bahwa proses pertumbuhan dan perkembangan anak itu berlangsung sejak masa prenatal sampai anak selesai remaja.
C. Tugas-tugas Perkembangan Individu (Kebiasaan)Tugas perkembangan
adalah tugas-tugas yang harus diselesaikan individu pada setiap tahapan atau periode kehidupan tertentu. Apabila ia berhasil ia mencapainya maka ia bahagia, tetapi sebaliknya apabila ia gagal akan kecewa dan dicela oleh orang tua atau masyarakatnya serta proses perkembangan selanjutnya juga akan mengalami kesulitan. Menurut Robert Y.Havighust, tokoh yang merumuskan konsep ini mengemukakan banwa yang menjadi sumber dari pada tugas-tugas perkembangan terseut adalah : kematangan fisik, tuntutan masyarakat atau budaya dan nilai-nilai serta aspirasi individu. Pembagian tugas-tuhgas pekembangan serta masing-masing fase atau tahapan adalah sebagai berikut :
a. Masa bayi dan anak kecil Untuk Belajar berjalan untuk Belajar makan makanan padat, Belajar berbicara, belajar mengendalikan pembuangan kotoran tubuh Mencapai stabilitas fisiologi,Belajar kontak perasaan dengan orang tua, keluarga dan orang-orang luar, Belajar mengetahui mana yang benar dan masa yang slah serta mengembangkan kata hati.
b. Masa anak sekolah Belajar ketangkasan untuk Pembentukan sikap yang sehat terhadap diri sendiri sebagai organism yang sedang tumbuh, Belajar bergaul yang bersahabat dengan anak-anak sebaya, Belajar peran jenis kelamin untuk Mengembangkan dasar-dasar kecakapan membaca, menulis dan berhitung untuk Mengembangkan pengertian-pengertian yang diperlukan guna keperluan kehidupan sehari-hari, Mengembangkan kata hati moralitas dan skala nilai-nilai, Belajar membebaskan ketergantungan diri untuk Mengembangkan sikap sehat terhadap kelompok dan lembaga-lembaga.
c. Masa remaja untuk Menerima keadaan jasmaniah dan menggunakannya secara efektif untuk Menerima peranan social jenis kelamin sebagai pria atau wanita untuk Menginginkan dan mencapai perilaku social yang bertanggung jawab social untuk Mencapai kemandirian emosional dari orang tua dan orang dewasa lainnya, Belajar bergaul dengan kelompok anak-anak wanita dan anak-anak laki-laki untuk Perkembangan skala nilai untuk Secara sadar mengembangkan gambaran dunia yang lebih akurat untuk Persiapan mandiri secara ekonomi untuk Pemilihan dan latihan jabatan untuk Mempersiapkan perkawinan dan keluarga.
Setiap perkembangan manusia berlangsung secara bertahap sejak konsepsi sampai mati. Agar setiap tugas perkembangan, anak dapat menyelesaikan setiap tugas perkembangan dengan baik diperlukan bantuan/bimbingan yang lebih baik, diperlukan bantuan/bimbingan yang lebih baik dari pihak pendidik.(orang tua dan guru) oleh karena itu setiap pendidik harus mengetahui tugas-tugas perkembangan yangharus diselesaikan anak pada setiap tahap perkembangannya.
Kesimpulan
“Perkembangan dapat diartikan sebagai perubahan yang sistematis (perubahan yang bersifat saling kebergantungan atau saling mempengaruhi antara satu bagian dengan bagian lainnya, baik fisik maupun psikis dan merupakan satu kesatuan yang harmonis), progresif (perubahan yang terjadi bersifat maju, meningkat dan meluas, baik secara kuantitatif/fisik mapun kualitatif/psikis), dan berkesinambungan (perubahan pada bagian atau fungsi organisme itu berlangsung secara beraturan atau berurutan) dalam diri individu sejak lahir hingga akhir hayatnya atau dapat diartikan pula sebagai perubahan – perubahan yang dialami individu menuju tingkat kedewasaan atau kematangannya”. (Yusuf, 2003:15). Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang berlangsung melalui tahapan-tahapan perkembangan secara berantai.
Referensi :
Zaenal Aliminhttp://www.blogger.com/profile/
Agustiani. Hendriati ( 2006 ) Psykologi Perkembangan Pendekatan Ekologi Kaitannya Dengan Konsep Diri dan Penyesuaian Diri Pada Remaja. Bandung. Refika Aditama.
Yusuf Syamsu ( 2007 ) Psykologi Perkembangan Anak dan Remaja. Bandung. Rosdakarya
PERKEMBANGAN ANAK NORMAL DAN KEBIASAAN-KEBIASAANNYA
Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang tidak akan dapat ditolak, terlepas dari kehendak individu yang bersangkutan. Proses tersebut berjalan dengan kodrati dan melalui tahapan-tahapan yang telah ditentukan olehNya. Alloh berfirman dalam surat Al Mukminun 14 :
وقد خلقكم أطوارا !
Artinya : Padahal Dia sesungguhnya telah menciptakan kamu dalam beberapa tingkatan kejadian ( Q.S. 71 : 14 )
Perkembangan individu merupakan suatu proses perubahan individu yang bersifat tetap menuju kearah yang lebih sempurna dan tidak dapat diulang kembali. Menurut Werner (1969) yang dikutip oleh Monks dkk dalam buku psikologi perkembangan menyatakan bahwa pengertian perkembangan individu menunjuk pada suatu proses kearah yang lebih sempurna dan tidak begitu saja diulang kembali. Perkembangan individu menunjuk pada perubahan yang bersifat tetap dan tidak dapat diulang kembali ( Monks Dkk : 2004 : 1 )
Proses perkembangan selalu menuju proses differensiasi dan integrasi. Proses differensiasi artinya ada prinsip totalitas pada diri individu. Dari penghayatan totalitas itu lambat laun bagian-bagiannya menjadi sangat nyata dan bertambah jelas dalam kerangka keseluruhan.
Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang berlangsung melalui tahapan-tahapan perkembangan secara berantai. Walaupun tidak ada pemisah yang jelas antara masing-masing tahapan tersebut, proses perkemangan ini bersifat universal.
Dalam proses perkembangan dikenal adanya irama atau naik turunnya proses perkembangan. Artinya proses perkembangan manusia itu tidak konstan terkadang naik terkadang turun. Pada suatau saat individu mengalami perkembangan yang tenang pada saat lain ia mengalami perkembangan yang menggoncangkan. ( Alex sobur : 2003 : 143 )
Menurut para ahli psykologi individu biasanya mengalami dua masa pancaroba atau krisis yang biasanya disebut Trotz. Masa ini terjadi dalam periode :
1. Periode pertama : terjadi pada usia 2 – 3 tahun dengan ciri utama anak menjadi egois, selalu mendahulukan kepentingan diri sendiri.
2. Periode kedua : Terjadi pada usia antara 14 – 17 tahun dengan ciri utama sering membantah orang tuanya dan cenderung mencari identitas diri.
Tentang Trotz yang kedua diatas perlu digaris bawahi bahwa usia 14 – 17 tahun bukanlah harga mati. Artinya rentang usia remaja yang mengalami krisis tahap kedua ini dimasing-masing daerah mungkin berbeda boleh jadi lebih cepat atau lebih lambat.
Proses perkembangan individu memiliki karakter kecepatan yang bervariasi. Dengan kata lain ada individu memiliki tingkat perkembangan cepat, sedang dan lambat. Tingkat proses perkembangan individu tersebut diakibatkan oleh adanya faktor-faktor yang mempengaruhinya.
A. Perkembangan Anak
Makna perkembangan pada seorang anak adalah terjadinya perubahan yang besifat terus nenerus dari keadaan sederhana ke keadaan yang lebih lengkap, lebih komleks dan lebih berdiferensiasi (Berk, 2003). Jadi berbicara soal perkembangan anak yang dibicarakan adalah perubahan. Pertanyaannya adalah perubahan apa saja yang terjadi pada diri seorang anak dalam proses perkembangan ? Untuk menjawab pertanyaan itu maka perlu dipahami tentang aspek-aspek perkembangan.
1. Aspek-Aspek Perkembangan
a. Perkembangan fisik yaitu perubahan dalam ukuran tubuh, proporsi anggota badan, tampang, dan perubahan dalam fungsi-fungsi dari sistem tubuh seperti perkembangan otak, persepsi dan gerak (motorik), serta kesehatan.
b. Perkembangan kognitif yaitu perubahan yang bervariasi dalam proses berpikir dalam kecerdasan termasuk didalamnya rentang perhatian, daya ingat, kemampuan belajar, pemecahan masalah, imajinasi, kreativitas, dan keunikan dalam menyatakan sesuatu dengan mengunakan bahasa.
c. Perkembangan sosial-emosional yaitu perkembangan berkomunikasi secara emosional, memahami diri sendiri, kemampuan untuk memahami perasaan orang lain, pengetahuan tentang orang lain, keterampilan dalam berhubungan dengan orang lain, menjalin persabatan, dan pengertian tentang moral
Harus dipahami dengan sungguh sungguh bahwa ketiga aspek perkembangan itu merupakan satu kesatuan yang utuh (terpadu), tidak terpisahkan satu sama lain. Setiap aspek perkembangan mempengaruhi dan dipengaruhi oleh aspek lainnya. Sebagai contoh perkembangan fisik seorang anak seperti meraih, duduk, merangkak, dan berjalan sangat mempengaruh terhadap perkembangan kognitif anak yaitu dalam memahami lingkungan sekitar di mana ia berada. Ketika seorang anak mencapai tingkat perkembangan tertentu dalam berpikifr (kognitif) dan lebih terampil dalam bertindak, maka akan mendapat respon dan stimulasi lebih banyak dari orang dewasa, seperti dalam melakukan permaianan, percakapan dan berkomunikasi sehingga anak dapat mencapai keterampilan baru (aspek sosial-emosional). Hal seperti ini memperkaya pengalaman dan pada gilirannya dapat mendorong berkembangnya semua aspek perkembangan secara menyeluruh. Dengan kata lain perkembangan itu tidak terjadi secara sendiri-sendiri.
2. Periode Perkembangan
Para peneliti biasanya membagi segmen perkembangan anak ke dalam lima periode (Berk, 2003). Ketika anak mencapai perkembangan pada periode tertentu maka akan dipereroleh kemampuan dan pengalaman sosial-emosional yang baru. Periode pra-lahir : sejak masa konsepsi sampai lahir. Pada periode ini terjadi perubahan yang paling cepat. Periode masa bayi dan kanak-kanak: Sejak lahir sampai usia 2 tahun. Pada periode ini terjadi perubahan badan dan pertumbuhan otak yang dramatis, mendukung terjadinya saling berhubungan antara kemampuan gerak, persepsi, kapasitas kecerdasan, bahasa dan terjadi untuk pertama kali berinteraksi secara akrab dengan orang lain. Masa bayi dihabiskan pada tahun pertama sedanga masa kanak-anak dihabiskan pada tahun kedua.
Periode awal masa anak : dari usia 2 tahun sampai 6 tahun. Pada periode ini ukuran badan menjadi lebih tinggi, keterampilan motorik menjadi lebih luwes, mulai dapat mengontrol diri sendiri dan dapat memenuhi menjadi lebih luas. Pada masa ini anak mulai bermain dengan membentuk kelompok teman sebaya. Periode masa anak-anak: dari usia 6 sampai 11 tahun. Pada masa ini anak belajar tentang dunianya lebih luas dan mulai dapat menguasai tanggung jawab, mulai memahami aturan, mulai menguasai proes berpikir logis, mulai menguasai keterampilan baca tulis, dan lebih maju dalam memahami diri sendiri, dan pertemanan. Periode masa remaja: dari usia 11-20 tahun. Periode ini adalah jembatan antara masa anak-anak dengan masa dewasa. Terjadi kematangan seksual, berpikir menjadi lebih abstrak dan idealistik
3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perkembangan
Untuk melihat faktor yang berpengaruh terhadap perkembangan seorang anak, maka muncul pertanyaan: apakah perkembangan itu prasyarat untuk bisa belajar atau perkembangan itu hasil dari proses belajar ? Pertanyaan itu bisa dijawab ya, bahwa perkembangan itu prasyarat untuk bisa belajar. Artinya jika seorang anak belajar perlu didasari oleh kesiapan (kematangan) yang dicapai dalam perkembangan. Misalnya seorang anak tidak mungkin akan bisa belajar bahasa dan bicara jika belum mencapai kesiapan (kematangan), meskipun lingkungan diciptakan sedemikian rupa agar anak dapat belajar bahasa dan bicara. Sebaliknya, pertanyaan itu bisa dijawab ya bahwa perkembangan itu adalah hasil belajar. Artinya perubahan yang terjadi pada diri seorang anak diperoleh melaui proses interaksi dengan lingkungannya. Misalnya meskipun setiap anak memiliki potensi untuk belajar bahasa dan bicara dan telah mencapai kematangan untuk siap belajar, tetapi anak tersebut sama sekali tidak mendapatkan rangsangan dari luar (lingkungan) untuk belajar, maka anak itu tidak akan memperoleh keterampilan berbahasa.
Oleh karena itu terdapat hubungan timbal balik atau saling mempenagruhi antara proses belajar dalam lingkungan dengan kematangan perkembangan. Dengan kata lain pada saat tetentu belajar ditentukan oleh kematangan perkembangan, tetapi pada saat yang lain perkembangan adalah hasil dari proses belajar. Konsekuensi dari keadaan ini maka jika seorang anak mengalami hambatan dalam mencapai kematangan perkembangan karena ada gangguan pada aspek fisik atau kognitif atau sosial-emosional maka dapat dipastikan akan mengalami hambatan belajar, dan anak yang mengalami hambatan belajar akan mengalami hamabtan perkembangan. Anak yang mengalami hambatan belajar dan atau hambatan perkembangan, memerlukan layanan khusus dalam pendidikan dan disebut anak berkebutuhan khusus.
Tahap perkembangan berdasarkan psikologi Para ahli yang menggunakan aspes psikologi sebagai landasan dalam menganalisis tahap perkembangan, mencari pengalaman-pengalaman psikologis mana yang khas bagi individu pada umumnya dapat digunakan sebagai masa perpindahan dari fase yang ada ke fase yang lain. Dalam pekembangannya para ahli berpendapat bahwa dalam perkembangan pada umumnya individu mengalami masa-masa kegoncangan. Apabila perkembangan itu dapat dilukiskan sebagai proses evaluasi, maka pada masa kegoncangan itu evaluasi berubah menjadi revolusi. Kegoncangan psikis itu dialami hamper semua orang, karena itu dapat digunakans ebagai perpindahan darimasa satu kemasa yang lain dalam proses perkembangan. Oswald Kroc mendasarkan pembagian masa perkembangan pada krisis-krisis atau kegoncangan-kegoncangan yang dialami anak dalam proses perkembangannya, yang disebutnya dengan dengan istilah Trotz periode. Menurutnya sepanjang kehidupan ini terdapat tiga kali masa Trotz yaitu :
a. Trotz – periode I, anak mengalami masa krisis pertama ketika ia berusia 3,0 – 5,0 tahun, masa ini disebut juga asa anak-anak awal.
b. Trotz – periode II, anak mengalami masa krisis kedua ketika ia berusia 11 – 12 tahun, masa ini termasuk masa kerahasiaan bersekolah.
c. Trotz – periode III, terjadi pada akhir masa remaja dan lebih tepat disebut dengan masa kematangan diri pada masa kritis.
Sifat-sifat anak trotz ini adalah meraja-raja, egosentris, keras kepala, pembangkang dan sebagainya. Hal itu mereka lakukan dengan tujuan memperoleh kebebasan dan perhatian. Memperhatikan periodesasi yang dikemukakan para ahli diatas baik dari segi biologi, didaktis maupun psikologis, maka dalam makalah ini ditulis urutan-urutan periodesasi sebagai berikut :
1. Masa intra – uterin (masa dalam kandungan) dan masa bayi
2. Masa anak kecil
3. Masa anak sekolah
4. Masa remaja
5. Masa dewasa
B. Kriteria Penahapan Perkembangan Individu Perkembangan manusia
Sejak konsepsi sampai masa prosesnya terjadi secara bertahap melalui berbagai tahapan perkembangan, dimana dalam setiap tahapan perkembangan ditandai dengan bentuk kehidupan tertentu yang berbeda dengan fase sebelum dan sesudahnya. Untuk memudahkan kita memahami tahapan perkembangan tersebut Ellizabeth Hurlock secara lengkap telah membagi tahapan perkembangan manusia dalam sepuluh tahapan / masa perkembangan, yaitu :
a. Masa sebelum lahir (Prenatal) selama 280 hari
b. Masa bayi baru lahir (new born) 0,0 – 2,0 minggu
c. Masa bayi ( baby hood ) 2 minggu – 2,0 tahun
d. Masa kanak-kanak awal (early childhood) 2,0 – 6,0 tahun
e. Masa kanak-kanak akhir (later childhood) 6,0 – 12,0 tahun
f. Masa puber (puberty) 11,0 / 12,0 – 15,0 / 16,0
g. Masa remaja (adolescence) 15,0 / 16,0 – 21,0 tahun
h. Masa dewasa awal (early adulthood) 21,0 – 40,0 tahun
i. Masa dewasa madya (middle adulthood) 40,0 – 60,0 tahun 10) Masa usia lanjut (later adulthood) 60,0 - …
Dari pembagian tahapan perkembangan diatas berarti bahwa proses pertumbuhan dan perkembangan anak itu berlangsung sejak masa prenatal sampai anak selesai remaja.
C. Tugas-tugas Perkembangan Individu (Kebiasaan)Tugas perkembangan
adalah tugas-tugas yang harus diselesaikan individu pada setiap tahapan atau periode kehidupan tertentu. Apabila ia berhasil ia mencapainya maka ia bahagia, tetapi sebaliknya apabila ia gagal akan kecewa dan dicela oleh orang tua atau masyarakatnya serta proses perkembangan selanjutnya juga akan mengalami kesulitan. Menurut Robert Y.Havighust, tokoh yang merumuskan konsep ini mengemukakan banwa yang menjadi sumber dari pada tugas-tugas perkembangan terseut adalah : kematangan fisik, tuntutan masyarakat atau budaya dan nilai-nilai serta aspirasi individu. Pembagian tugas-tuhgas pekembangan serta masing-masing fase atau tahapan adalah sebagai berikut :
a. Masa bayi dan anak kecil Untuk Belajar berjalan untuk Belajar makan makanan padat, Belajar berbicara, belajar mengendalikan pembuangan kotoran tubuh Mencapai stabilitas fisiologi,Belajar kontak perasaan dengan orang tua, keluarga dan orang-orang luar, Belajar mengetahui mana yang benar dan masa yang slah serta mengembangkan kata hati.
b. Masa anak sekolah Belajar ketangkasan untuk Pembentukan sikap yang sehat terhadap diri sendiri sebagai organism yang sedang tumbuh, Belajar bergaul yang bersahabat dengan anak-anak sebaya, Belajar peran jenis kelamin untuk Mengembangkan dasar-dasar kecakapan membaca, menulis dan berhitung untuk Mengembangkan pengertian-pengertian yang diperlukan guna keperluan kehidupan sehari-hari, Mengembangkan kata hati moralitas dan skala nilai-nilai, Belajar membebaskan ketergantungan diri untuk Mengembangkan sikap sehat terhadap kelompok dan lembaga-lembaga.
c. Masa remaja untuk Menerima keadaan jasmaniah dan menggunakannya secara efektif untuk Menerima peranan social jenis kelamin sebagai pria atau wanita untuk Menginginkan dan mencapai perilaku social yang bertanggung jawab social untuk Mencapai kemandirian emosional dari orang tua dan orang dewasa lainnya, Belajar bergaul dengan kelompok anak-anak wanita dan anak-anak laki-laki untuk Perkembangan skala nilai untuk Secara sadar mengembangkan gambaran dunia yang lebih akurat untuk Persiapan mandiri secara ekonomi untuk Pemilihan dan latihan jabatan untuk Mempersiapkan perkawinan dan keluarga.
Setiap perkembangan manusia berlangsung secara bertahap sejak konsepsi sampai mati. Agar setiap tugas perkembangan, anak dapat menyelesaikan setiap tugas perkembangan dengan baik diperlukan bantuan/bimbingan yang lebih baik, diperlukan bantuan/bimbingan yang lebih baik dari pihak pendidik.(orang tua dan guru) oleh karena itu setiap pendidik harus mengetahui tugas-tugas perkembangan yangharus diselesaikan anak pada setiap tahap perkembangannya.
Kesimpulan
“Perkembangan dapat diartikan sebagai perubahan yang sistematis (perubahan yang bersifat saling kebergantungan atau saling mempengaruhi antara satu bagian dengan bagian lainnya, baik fisik maupun psikis dan merupakan satu kesatuan yang harmonis), progresif (perubahan yang terjadi bersifat maju, meningkat dan meluas, baik secara kuantitatif/fisik mapun kualitatif/psikis), dan berkesinambungan (perubahan pada bagian atau fungsi organisme itu berlangsung secara beraturan atau berurutan) dalam diri individu sejak lahir hingga akhir hayatnya atau dapat diartikan pula sebagai perubahan – perubahan yang dialami individu menuju tingkat kedewasaan atau kematangannya”. (Yusuf, 2003:15). Setiap individu akan mengalami proses perkembangan yang berlangsung melalui tahapan-tahapan perkembangan secara berantai.
Referensi :
Zaenal Aliminhttp://www.blogger.com/profile/
Agustiani. Hendriati ( 2006 ) Psykologi Perkembangan Pendekatan Ekologi Kaitannya Dengan Konsep Diri dan Penyesuaian Diri Pada Remaja. Bandung. Refika Aditama.
Yusuf Syamsu ( 2007 ) Psykologi Perkembangan Anak dan Remaja. Bandung. Rosdakarya
FISIOLOGI DAN MANAGEMEN PERSALINAN
FISIOLOGI DAN MANAGEMEN PERSALINAN
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah ("show") dari vagina.1,2,3,4 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.5
Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di
Indonesia
adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III yang kurang adekuat.6
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.6
Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-negara
Asia
akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36% saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada tahun 1999 menjadi 56 %.5
Pada makalah ini akan dibahas mengenai fisiologi persalinan yang mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi, karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal.
PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI PROSES PERSALINAN 4
Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah :
1. Perlunakan dan pematangan serviks.
2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium
3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium.
4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.
Persalinan mulai saat benteng pemeliharaan kehamilan dilepaskan yang menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2ά.
Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif, yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion selama proses persalinan.
Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2ά dan tromboksan dan mungkin endoperoksida.
Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum.
PGE2 dan PGF2ά adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2ά juga bekerja menginduksi perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenase-kolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan.
Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu :
1. Hipotesis " progesteron withdrawal "
2. teori oksitosin.
3. postulat sistem komunikasi ibu-janin.
Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia.
Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten yang penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan.
Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu. Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu ).
FASE PERSALINAN1,2,3,4
Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :
Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.
Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi
Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta dan selaput ketuban
Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
MEKANISME PERSALINAN
KALA I PERSALINAN
Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan, menyatakan :
" Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran kemajuan persalinan".1,2,4
Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,
Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten ) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya. Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai " ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.1,2,4
Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I persalinan.
Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu. Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.1,2,4
Gambar 2. (illustrated courtesy Dr.L. Casey. Redrawn from friedman.1978)
Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4
Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5 cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan tidak didapat penurunan bagian janin.7
KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT
Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8
Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi. ( gambar 3 ).1,2,8
Engagement
Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Penurunan
Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi
3. Tekanan langsung otot-otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8
Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23
Fleksi
Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul, dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.
Rotasi interna
Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.
Ekstensi
Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior.
Gaya
resultantenya mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.
Rotasi Eksterna
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.
Ekspulsi
Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan lainya didorong keluar
KALA III PERSALINAN.
Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi sangat kecil, plasenta terlepas.4
MANAGEMEN PERSALINAN
Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki fase persalinan yaitu :
• Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat perdarahan, dan gerakan janin.
• Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral terakhir.
• Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan glukosa
• Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin
• Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.
Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. 3,11,14
Denyut jantung janin.1,9,10,13,14,15
Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60 detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san SOGC (1995) yaitu :
Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi
PK I laten 30 –60 menit 30 menit
PK I aktif 30 menit 15 menit
PK II 15 menit 5 menit
Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun kateterisasi urin.
Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi berikutnya.10
Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120 –160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.11,15
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan pengukuran kontraksi uterus yaitu
Montevideo
unit, rata-rata kekuatan (amplitudo) kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10 menit.200 – 250
montevideo
unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.9,14
Pengukuran tanda vital
Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam, lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.9,14
Pemeriksaan dalam
Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14 Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30 Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila ada indikasi :
• Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
• Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan serviks pada partograf
Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis tindakan.31
Penggunaan oksitosin
Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi kondisi janin.19
Asupan oral dan cairan intravena.
Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml dua jam sebelum pembedahan.9
Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.9
Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum dengan baik.20
Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi pada neonatal. 31
Dukungan psikis
Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat bersalin.30
Pencukuran daerah pubis
Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.17, 20
Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan catat protein atau aseton yang ada dalam urine. 30
Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan
Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat membahayakan janin.31
Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996). 31
Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.
Amniotomi
Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps tali pusat.9
Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari 2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan, namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.19
Partograf.3,17
Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah proses persalianan berjalan secara normal.3
Pencatatan dalam partograf yaitu :
a. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
b. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit
c. Pembukaan serviks setiep 4 jam
d. Nadi setiap 30 menit
e. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam
f. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :
a. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal mulai persalinan, waktu ketuban pecah
b. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase
c. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.
d. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan
e. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan cairan yang diberikan
Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.
Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan
Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%, mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.18
KALA II
Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu menit.9
Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.30
Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ). 31
Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.20
Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.9
Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke
lima
dan sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri.17, 21
Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul yang berat.21
Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep. 24,25, 30
Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.30
Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat disekeliling janin terutama dileher
sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.9
Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.22
Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.9
Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.9
Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.9,15
Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.9,14
Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.20
Kala III
Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30 Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas (dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.30
Managemen aktif kala III yaitu :
• Pemberian uterotonik profilaksis
• Melakukan peregangan tali pusat terkendali
• Masase fundus uteri
Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15 menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.26,30
Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review" menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc, menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik ",.20, 26, 27, 28
Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.26
Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600 mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.,20, 26, 27
Kala IV
Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.1,3,9
Daftar Pustaka
1. Benson & Pernolls.handbook of Obstetric and gynecologic,Tenth ed. Mc GrawHill.North
USA
. 2001.
2. Gabbe SG. Et all:Obstetric and Normal and problem pregnancies; Labor and Delivery. 4th Churchill Livingstone
Philadelphia
. 2002.pg 353-389.
3. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.
4. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : parturition,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 256-290.
5. Abou Zahr C, Wardlaw T: Maternal mortality at the end of a decade signs of progress. Bulletin WHO.2001.79 :561-568.
6. Majalah Obstetri dan ginekologi
Indonesia
; Rencana strategi nasional making pregnancy safer ( MRS) di Indonesia 2001- 2010. Jakarta 2001;26;3-17
7. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Dystocia; Abnormal labor and Fetopelvic Disproportion,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 425-447
8. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 291-307
9. Cunningham F.G. et al; Obstetrics :Conduct of Normal Labor and Delivery,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 309-329
10. Tucker.SM: Fetal Monitoring and Assesment: Assesment and management of fetal status.4ed..Mosby. London.2000.pg;24-25.
11. Chan PD. Johnson.SM : Current Clinical Strateggies gynecology and Obstetrics, New ACOG treatment guideline : Normal Labor,
Laguna Hills
. California.2004.
12. Enkin.M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; Monitoring the progress of labor.3rd ed. Oxford, UK; Oxford University press,2000;281-287.
13. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of
Canada
: Advance in Labor and Risk Management. Alarm course syllabus. 9 th ed.2002.
14. Gardner K. Problem in labor, delivery, and the postpartum period; Emergency delivery,preterm labor, and postpartum hemorrhage;2002;pg 311-324.
15. Decherney A.H.Nathan.L: Current Obstetric & Gynecologic,Diagnosis & Treatment ; The Course & Conduct of Normal Labor & Delivery.9 th ed.International edition. Mc Graw Hill.2003.pg;213-233.
16. Garite. T.J.et al. A randomized controlled trial of the effect increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000; 183;1544-8.
17. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1st Jakarta.2002;
18. WHO Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme: World Health Organization partograph in managemant of labor. Lancet. 1994. vol 343. pg 1399 –1404.
19. Thornton JG and Lilford RJ; Active management of labor : Current knowledge and research issues. Br Med J. 1994;309;366-369
20. Neilson JP: Evidence-based intrapartum care: Evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet.1998;63;S97-S102.
21. Janni W.et al; The prognostic impact of prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetric et Gynecol Scandinavia.2001;81;214-221.
22. Righard L; Making childbirth a normal process.Birth.Blackwell Science,Inc. 2001;28
23. Feinstein U. et al: Risk factor for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynecol & Obstet.2002;77;7-14.
24. Eason et al: Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2000;95; 464-471.
25. Signorello.LB. et al: Midline episiotomy and anal incontinence : Restrospective cohort study; BMJ 2000;320;86-90.
26. Chong YS.et al; Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16; 143-150.
27. Maternal and Mortality health special issue ; Preventing postpartum hemorrhage; managing the third stage of albor. Out look.2001;19;1-8
28. Scuurmans N et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical practice guidelines J .2000;88;1-10.
29. MadiBCet al; Effect of female relative support in labor ; A randomized control trial . Birth 1999;26;4-10.
30. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta, 2001
31. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Catatan Tentang Perkembangan dalam Praktek Kebidanan, Jak
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah ("show") dari vagina.1,2,3,4 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.5
Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di
Indonesia
adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III yang kurang adekuat.6
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.6
Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-negara
Asia
akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36% saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada tahun 1999 menjadi 56 %.5
Pada makalah ini akan dibahas mengenai fisiologi persalinan yang mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi, karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal.
PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI PROSES PERSALINAN 4
Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah :
1. Perlunakan dan pematangan serviks.
2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium
3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium.
4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.
Persalinan mulai saat benteng pemeliharaan kehamilan dilepaskan yang menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2ά.
Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif, yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion selama proses persalinan.
Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2ά dan tromboksan dan mungkin endoperoksida.
Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum.
PGE2 dan PGF2ά adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2ά juga bekerja menginduksi perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenase-kolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan.
Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu :
1. Hipotesis " progesteron withdrawal "
2. teori oksitosin.
3. postulat sistem komunikasi ibu-janin.
Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia.
Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten yang penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan.
Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu. Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu ).
FASE PERSALINAN1,2,3,4
Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :
Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.
Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi
Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta dan selaput ketuban
Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
MEKANISME PERSALINAN
KALA I PERSALINAN
Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan, menyatakan :
" Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran kemajuan persalinan".1,2,4
Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,
Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten ) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya. Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai " ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.1,2,4
Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I persalinan.
Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu. Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.1,2,4
Gambar 2. (illustrated courtesy Dr.L. Casey. Redrawn from friedman.1978)
Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4
Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5 cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan tidak didapat penurunan bagian janin.7
KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT
Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8
Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi. ( gambar 3 ).1,2,8
Engagement
Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Penurunan
Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi
3. Tekanan langsung otot-otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8
Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23
Fleksi
Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul, dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.
Rotasi interna
Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.
Ekstensi
Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior.
Gaya
resultantenya mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.
Rotasi Eksterna
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.
Ekspulsi
Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan lainya didorong keluar
KALA III PERSALINAN.
Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi sangat kecil, plasenta terlepas.4
MANAGEMEN PERSALINAN
Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki fase persalinan yaitu :
• Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat perdarahan, dan gerakan janin.
• Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral terakhir.
• Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan glukosa
• Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin
• Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.
Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. 3,11,14
Denyut jantung janin.1,9,10,13,14,15
Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60 detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san SOGC (1995) yaitu :
Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi
PK I laten 30 –60 menit 30 menit
PK I aktif 30 menit 15 menit
PK II 15 menit 5 menit
Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun kateterisasi urin.
Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi berikutnya.10
Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120 –160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.11,15
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan pengukuran kontraksi uterus yaitu
Montevideo
unit, rata-rata kekuatan (amplitudo) kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10 menit.200 – 250
montevideo
unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.9,14
Pengukuran tanda vital
Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam, lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.9,14
Pemeriksaan dalam
Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14 Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30 Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila ada indikasi :
• Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
• Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan serviks pada partograf
Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis tindakan.31
Penggunaan oksitosin
Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi kondisi janin.19
Asupan oral dan cairan intravena.
Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml dua jam sebelum pembedahan.9
Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.9
Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum dengan baik.20
Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi pada neonatal. 31
Dukungan psikis
Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat bersalin.30
Pencukuran daerah pubis
Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.17, 20
Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan catat protein atau aseton yang ada dalam urine. 30
Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan
Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat membahayakan janin.31
Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996). 31
Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.
Amniotomi
Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps tali pusat.9
Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari 2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan, namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.19
Partograf.3,17
Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah proses persalianan berjalan secara normal.3
Pencatatan dalam partograf yaitu :
a. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
b. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit
c. Pembukaan serviks setiep 4 jam
d. Nadi setiap 30 menit
e. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam
f. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :
a. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal mulai persalinan, waktu ketuban pecah
b. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase
c. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.
d. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan
e. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan cairan yang diberikan
Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.
Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan
Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%, mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.18
KALA II
Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu menit.9
Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.30
Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ). 31
Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.20
Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.9
Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke
lima
dan sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri.17, 21
Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul yang berat.21
Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep. 24,25, 30
Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.30
Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat disekeliling janin terutama dileher
sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.9
Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.22
Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.9
Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.9
Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.9,15
Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.9,14
Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.20
Kala III
Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30 Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas (dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.30
Managemen aktif kala III yaitu :
• Pemberian uterotonik profilaksis
• Melakukan peregangan tali pusat terkendali
• Masase fundus uteri
Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15 menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.26,30
Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review" menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc, menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik ",.20, 26, 27, 28
Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.26
Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600 mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.,20, 26, 27
Kala IV
Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.1,3,9
Daftar Pustaka
1. Benson & Pernolls.handbook of Obstetric and gynecologic,Tenth ed. Mc GrawHill.North
USA
. 2001.
2. Gabbe SG. Et all:Obstetric and Normal and problem pregnancies; Labor and Delivery. 4th Churchill Livingstone
Philadelphia
. 2002.pg 353-389.
3. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.
4. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : parturition,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 256-290.
5. Abou Zahr C, Wardlaw T: Maternal mortality at the end of a decade signs of progress. Bulletin WHO.2001.79 :561-568.
6. Majalah Obstetri dan ginekologi
Indonesia
; Rencana strategi nasional making pregnancy safer ( MRS) di Indonesia 2001- 2010. Jakarta 2001;26;3-17
7. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Dystocia; Abnormal labor and Fetopelvic Disproportion,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 425-447
8. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 291-307
9. Cunningham F.G. et al; Obstetrics :Conduct of Normal Labor and Delivery,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 309-329
10. Tucker.SM: Fetal Monitoring and Assesment: Assesment and management of fetal status.4ed..Mosby. London.2000.pg;24-25.
11. Chan PD. Johnson.SM : Current Clinical Strateggies gynecology and Obstetrics, New ACOG treatment guideline : Normal Labor,
Laguna Hills
. California.2004.
12. Enkin.M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; Monitoring the progress of labor.3rd ed. Oxford, UK; Oxford University press,2000;281-287.
13. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of
Canada
: Advance in Labor and Risk Management. Alarm course syllabus. 9 th ed.2002.
14. Gardner K. Problem in labor, delivery, and the postpartum period; Emergency delivery,preterm labor, and postpartum hemorrhage;2002;pg 311-324.
15. Decherney A.H.Nathan.L: Current Obstetric & Gynecologic,Diagnosis & Treatment ; The Course & Conduct of Normal Labor & Delivery.9 th ed.International edition. Mc Graw Hill.2003.pg;213-233.
16. Garite. T.J.et al. A randomized controlled trial of the effect increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000; 183;1544-8.
17. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1st Jakarta.2002;
18. WHO Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme: World Health Organization partograph in managemant of labor. Lancet. 1994. vol 343. pg 1399 –1404.
19. Thornton JG and Lilford RJ; Active management of labor : Current knowledge and research issues. Br Med J. 1994;309;366-369
20. Neilson JP: Evidence-based intrapartum care: Evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet.1998;63;S97-S102.
21. Janni W.et al; The prognostic impact of prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetric et Gynecol Scandinavia.2001;81;214-221.
22. Righard L; Making childbirth a normal process.Birth.Blackwell Science,Inc. 2001;28
23. Feinstein U. et al: Risk factor for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynecol & Obstet.2002;77;7-14.
24. Eason et al: Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2000;95; 464-471.
25. Signorello.LB. et al: Midline episiotomy and anal incontinence : Restrospective cohort study; BMJ 2000;320;86-90.
26. Chong YS.et al; Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16; 143-150.
27. Maternal and Mortality health special issue ; Preventing postpartum hemorrhage; managing the third stage of albor. Out look.2001;19;1-8
28. Scuurmans N et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical practice guidelines J .2000;88;1-10.
29. MadiBCet al; Effect of female relative support in labor ; A randomized control trial . Birth 1999;26;4-10.
30. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta, 2001
31. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Catatan Tentang Perkembangan dalam Praktek Kebidanan, Jak
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah ("show") dari vagina.1,2,3,4 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.5
Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di
Indonesia
adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III yang kurang adekuat.6
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.6
Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-negara
Asia
akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36% saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada tahun 1999 menjadi 56 %.5
Pada makalah ini akan dibahas mengenai fisiologi persalinan yang mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi, karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal.
PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI PROSES PERSALINAN 4
Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah :
1. Perlunakan dan pematangan serviks.
2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium
3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium.
4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.
Persalinan mulai saat benteng pemeliharaan kehamilan dilepaskan yang menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2ά.
Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif, yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion selama proses persalinan.
Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2ά dan tromboksan dan mungkin endoperoksida.
Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum.
PGE2 dan PGF2ά adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2ά juga bekerja menginduksi perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenase-kolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan.
Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu :
1. Hipotesis " progesteron withdrawal "
2. teori oksitosin.
3. postulat sistem komunikasi ibu-janin.
Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia.
Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten yang penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan.
Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu. Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu ).
FASE PERSALINAN1,2,3,4
Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :
Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.
Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi
Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta dan selaput ketuban
Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
MEKANISME PERSALINAN
KALA I PERSALINAN
Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan, menyatakan :
" Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran kemajuan persalinan".1,2,4
Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,
Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten ) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya. Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai " ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.1,2,4
Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I persalinan.
Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu. Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.1,2,4
Gambar 2. (illustrated courtesy Dr.L. Casey. Redrawn from friedman.1978)
Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4
Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5 cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan tidak didapat penurunan bagian janin.7
KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT
Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8
Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi. ( gambar 3 ).1,2,8
Engagement
Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Penurunan
Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi
3. Tekanan langsung otot-otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8
Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23
Fleksi
Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul, dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.
Rotasi interna
Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.
Ekstensi
Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior.
Gaya
resultantenya mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.
Rotasi Eksterna
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.
Ekspulsi
Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan lainya didorong keluar
KALA III PERSALINAN.
Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi sangat kecil, plasenta terlepas.4
MANAGEMEN PERSALINAN
Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki fase persalinan yaitu :
• Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat perdarahan, dan gerakan janin.
• Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral terakhir.
• Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan glukosa
• Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin
• Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.
Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. 3,11,14
Denyut jantung janin.1,9,10,13,14,15
Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60 detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san SOGC (1995) yaitu :
Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi
PK I laten 30 –60 menit 30 menit
PK I aktif 30 menit 15 menit
PK II 15 menit 5 menit
Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun kateterisasi urin.
Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi berikutnya.10
Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120 –160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.11,15
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan pengukuran kontraksi uterus yaitu
Montevideo
unit, rata-rata kekuatan (amplitudo) kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10 menit.200 – 250
montevideo
unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.9,14
Pengukuran tanda vital
Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam, lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.9,14
Pemeriksaan dalam
Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14 Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30 Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila ada indikasi :
• Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
• Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan serviks pada partograf
Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis tindakan.31
Penggunaan oksitosin
Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi kondisi janin.19
Asupan oral dan cairan intravena.
Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml dua jam sebelum pembedahan.9
Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.9
Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum dengan baik.20
Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi pada neonatal. 31
Dukungan psikis
Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat bersalin.30
Pencukuran daerah pubis
Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.17, 20
Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan catat protein atau aseton yang ada dalam urine. 30
Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan
Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat membahayakan janin.31
Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996). 31
Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.
Amniotomi
Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps tali pusat.9
Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari 2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan, namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.19
Partograf.3,17
Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah proses persalianan berjalan secara normal.3
Pencatatan dalam partograf yaitu :
a. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
b. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit
c. Pembukaan serviks setiep 4 jam
d. Nadi setiap 30 menit
e. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam
f. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :
a. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal mulai persalinan, waktu ketuban pecah
b. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase
c. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.
d. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan
e. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan cairan yang diberikan
Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.
Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan
Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%, mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.18
KALA II
Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu menit.9
Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.30
Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ). 31
Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.20
Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.9
Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke
lima
dan sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri.17, 21
Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul yang berat.21
Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep. 24,25, 30
Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.30
Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat disekeliling janin terutama dileher
sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.9
Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.22
Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.9
Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.9
Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.9,15
Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.9,14
Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.20
Kala III
Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30 Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas (dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.30
Managemen aktif kala III yaitu :
• Pemberian uterotonik profilaksis
• Melakukan peregangan tali pusat terkendali
• Masase fundus uteri
Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15 menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.26,30
Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review" menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc, menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik ",.20, 26, 27, 28
Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.26
Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600 mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.,20, 26, 27
Kala IV
Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.1,3,9
Daftar Pustaka
1. Benson & Pernolls.handbook of Obstetric and gynecologic,Tenth ed. Mc GrawHill.North
USA
. 2001.
2. Gabbe SG. Et all:Obstetric and Normal and problem pregnancies; Labor and Delivery. 4th Churchill Livingstone
Philadelphia
. 2002.pg 353-389.
3. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.
4. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : parturition,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 256-290.
5. Abou Zahr C, Wardlaw T: Maternal mortality at the end of a decade signs of progress. Bulletin WHO.2001.79 :561-568.
6. Majalah Obstetri dan ginekologi
Indonesia
; Rencana strategi nasional making pregnancy safer ( MRS) di Indonesia 2001- 2010. Jakarta 2001;26;3-17
7. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Dystocia; Abnormal labor and Fetopelvic Disproportion,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 425-447
8. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 291-307
9. Cunningham F.G. et al; Obstetrics :Conduct of Normal Labor and Delivery,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 309-329
10. Tucker.SM: Fetal Monitoring and Assesment: Assesment and management of fetal status.4ed..Mosby. London.2000.pg;24-25.
11. Chan PD. Johnson.SM : Current Clinical Strateggies gynecology and Obstetrics, New ACOG treatment guideline : Normal Labor,
Laguna Hills
. California.2004.
12. Enkin.M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; Monitoring the progress of labor.3rd ed. Oxford, UK; Oxford University press,2000;281-287.
13. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of
Canada
: Advance in Labor and Risk Management. Alarm course syllabus. 9 th ed.2002.
14. Gardner K. Problem in labor, delivery, and the postpartum period; Emergency delivery,preterm labor, and postpartum hemorrhage;2002;pg 311-324.
15. Decherney A.H.Nathan.L: Current Obstetric & Gynecologic,Diagnosis & Treatment ; The Course & Conduct of Normal Labor & Delivery.9 th ed.International edition. Mc Graw Hill.2003.pg;213-233.
16. Garite. T.J.et al. A randomized controlled trial of the effect increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000; 183;1544-8.
17. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1st Jakarta.2002;
18. WHO Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme: World Health Organization partograph in managemant of labor. Lancet. 1994. vol 343. pg 1399 –1404.
19. Thornton JG and Lilford RJ; Active management of labor : Current knowledge and research issues. Br Med J. 1994;309;366-369
20. Neilson JP: Evidence-based intrapartum care: Evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet.1998;63;S97-S102.
21. Janni W.et al; The prognostic impact of prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetric et Gynecol Scandinavia.2001;81;214-221.
22. Righard L; Making childbirth a normal process.Birth.Blackwell Science,Inc. 2001;28
23. Feinstein U. et al: Risk factor for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynecol & Obstet.2002;77;7-14.
24. Eason et al: Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2000;95; 464-471.
25. Signorello.LB. et al: Midline episiotomy and anal incontinence : Restrospective cohort study; BMJ 2000;320;86-90.
26. Chong YS.et al; Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16; 143-150.
27. Maternal and Mortality health special issue ; Preventing postpartum hemorrhage; managing the third stage of albor. Out look.2001;19;1-8
28. Scuurmans N et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical practice guidelines J .2000;88;1-10.
29. MadiBCet al; Effect of female relative support in labor ; A randomized control trial . Birth 1999;26;4-10.
30. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta, 2001
31. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Catatan Tentang Perkembangan dalam Praktek Kebidanan, Jak
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah ("show") dari vagina.1,2,3,4 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.5
Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di
Indonesia
adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III yang kurang adekuat.6
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.6
Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-negara
Asia
akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36% saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada tahun 1999 menjadi 56 %.5
Pada makalah ini akan dibahas mengenai fisiologi persalinan yang mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi, karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal.
PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI PROSES PERSALINAN 4
Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah :
1. Perlunakan dan pematangan serviks.
2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium
3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium.
4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.
Persalinan mulai saat benteng pemeliharaan kehamilan dilepaskan yang menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2ά.
Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif, yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion selama proses persalinan.
Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2ά dan tromboksan dan mungkin endoperoksida.
Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum.
PGE2 dan PGF2ά adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2ά juga bekerja menginduksi perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenase-kolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan.
Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu :
1. Hipotesis " progesteron withdrawal "
2. teori oksitosin.
3. postulat sistem komunikasi ibu-janin.
Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia.
Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten yang penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan.
Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu. Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu ).
FASE PERSALINAN1,2,3,4
Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :
Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.
Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi
Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta dan selaput ketuban
Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
MEKANISME PERSALINAN
KALA I PERSALINAN
Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan, menyatakan :
" Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran kemajuan persalinan".1,2,4
Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,
Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten ) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya. Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai " ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.1,2,4
Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I persalinan.
Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu. Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.1,2,4
Gambar 2. (illustrated courtesy Dr.L. Casey. Redrawn from friedman.1978)
Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4
Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5 cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan tidak didapat penurunan bagian janin.7
KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT
Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8
Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi. ( gambar 3 ).1,2,8
Engagement
Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Penurunan
Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi
3. Tekanan langsung otot-otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8
Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23
Fleksi
Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul, dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.
Rotasi interna
Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.
Ekstensi
Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior.
Gaya
resultantenya mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.
Rotasi Eksterna
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.
Ekspulsi
Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan lainya didorong keluar
KALA III PERSALINAN.
Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi sangat kecil, plasenta terlepas.4
MANAGEMEN PERSALINAN
Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki fase persalinan yaitu :
• Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat perdarahan, dan gerakan janin.
• Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral terakhir.
• Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan glukosa
• Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin
• Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.
Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. 3,11,14
Denyut jantung janin.1,9,10,13,14,15
Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60 detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san SOGC (1995) yaitu :
Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi
PK I laten 30 –60 menit 30 menit
PK I aktif 30 menit 15 menit
PK II 15 menit 5 menit
Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun kateterisasi urin.
Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi berikutnya.10
Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120 –160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.11,15
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan pengukuran kontraksi uterus yaitu
Montevideo
unit, rata-rata kekuatan (amplitudo) kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10 menit.200 – 250
montevideo
unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.9,14
Pengukuran tanda vital
Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam, lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.9,14
Pemeriksaan dalam
Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14 Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30 Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila ada indikasi :
• Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.
• Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan serviks pada partograf
Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis tindakan.31
Penggunaan oksitosin
Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi kondisi janin.19
Asupan oral dan cairan intravena.
Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml dua jam sebelum pembedahan.9
Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.9
Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum dengan baik.20
Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi pada neonatal. 31
Dukungan psikis
Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat bersalin.30
Pencukuran daerah pubis
Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.17, 20
Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan catat protein atau aseton yang ada dalam urine. 30
Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan
Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat membahayakan janin.31
Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996). 31
Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.
Amniotomi
Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps tali pusat.9
Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari 2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan, namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.19
Partograf.3,17
Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah proses persalianan berjalan secara normal.3
Pencatatan dalam partograf yaitu :
a. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
b. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit
c. Pembukaan serviks setiep 4 jam
d. Nadi setiap 30 menit
e. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam
f. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :
a. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal mulai persalinan, waktu ketuban pecah
b. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase
c. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.
d. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan
e. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan cairan yang diberikan
Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.
Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan
Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%, mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.18
KALA II
Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu menit.9
Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.30
Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ). 31
Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.20
Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.9
Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke
lima
dan sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri.17, 21
Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul yang berat.21
Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep. 24,25, 30
Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.30
Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat disekeliling janin terutama dileher
sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.9
Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.22
Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.9
Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.9
Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.9,15
Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.9,14
Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.20
Kala III
Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30 Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas (dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.30
Managemen aktif kala III yaitu :
• Pemberian uterotonik profilaksis
• Melakukan peregangan tali pusat terkendali
• Masase fundus uteri
Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15 menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.26,30
Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review" menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc, menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik ",.20, 26, 27, 28
Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.26
Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600 mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.,20, 26, 27
Kala IV
Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.1,3,9
Daftar Pustaka
1. Benson & Pernolls.handbook of Obstetric and gynecologic,Tenth ed. Mc GrawHill.North
USA
. 2001.
2. Gabbe SG. Et all:Obstetric and Normal and problem pregnancies; Labor and Delivery. 4th Churchill Livingstone
Philadelphia
. 2002.pg 353-389.
3. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.
4. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : parturition,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 256-290.
5. Abou Zahr C, Wardlaw T: Maternal mortality at the end of a decade signs of progress. Bulletin WHO.2001.79 :561-568.
6. Majalah Obstetri dan ginekologi
Indonesia
; Rencana strategi nasional making pregnancy safer ( MRS) di Indonesia 2001- 2010. Jakarta 2001;26;3-17
7. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Dystocia; Abnormal labor and Fetopelvic Disproportion,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 425-447
8. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 291-307
9. Cunningham F.G. et al; Obstetrics :Conduct of Normal Labor and Delivery,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 309-329
10. Tucker.SM: Fetal Monitoring and Assesment: Assesment and management of fetal status.4ed..Mosby. London.2000.pg;24-25.
11. Chan PD. Johnson.SM : Current Clinical Strateggies gynecology and Obstetrics, New ACOG treatment guideline : Normal Labor,
Laguna Hills
. California.2004.
12. Enkin.M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; Monitoring the progress of labor.3rd ed. Oxford, UK; Oxford University press,2000;281-287.
13. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of
Canada
: Advance in Labor and Risk Management. Alarm course syllabus. 9 th ed.2002.
14. Gardner K. Problem in labor, delivery, and the postpartum period; Emergency delivery,preterm labor, and postpartum hemorrhage;2002;pg 311-324.
15. Decherney A.H.Nathan.L: Current Obstetric & Gynecologic,Diagnosis & Treatment ; The Course & Conduct of Normal Labor & Delivery.9 th ed.International edition. Mc Graw Hill.2003.pg;213-233.
16. Garite. T.J.et al. A randomized controlled trial of the effect increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000; 183;1544-8.
17. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1st Jakarta.2002;
18. WHO Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme: World Health Organization partograph in managemant of labor. Lancet. 1994. vol 343. pg 1399 –1404.
19. Thornton JG and Lilford RJ; Active management of labor : Current knowledge and research issues. Br Med J. 1994;309;366-369
20. Neilson JP: Evidence-based intrapartum care: Evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet.1998;63;S97-S102.
21. Janni W.et al; The prognostic impact of prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetric et Gynecol Scandinavia.2001;81;214-221.
22. Righard L; Making childbirth a normal process.Birth.Blackwell Science,Inc. 2001;28
23. Feinstein U. et al: Risk factor for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynecol & Obstet.2002;77;7-14.
24. Eason et al: Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2000;95; 464-471.
25. Signorello.LB. et al: Midline episiotomy and anal incontinence : Restrospective cohort study; BMJ 2000;320;86-90.
26. Chong YS.et al; Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16; 143-150.
27. Maternal and Mortality health special issue ; Preventing postpartum hemorrhage; managing the third stage of albor. Out look.2001;19;1-8
28. Scuurmans N et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical practice guidelines J .2000;88;1-10.
29. MadiBCet al; Effect of female relative support in labor ; A randomized control trial . Birth 1999;26;4-10.
30. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta, 2001
31. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Buku satu : Catatan Tentang Perkembangan dalam Praktek Kebidanan, Jak
Langganan:
Postingan (Atom)
