Jumat, 23 Oktober 2009

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

PENYAKIT MENULAR SEKSUAL dan INFEKSI PELVIK
Sexually Transmitted Diseases & Pelvic Infection
Ainbinder SW, Ramin SM.
Current Obstetric & Gynecologic Diagnostic & Treatment. 9th ed. DeCherney AH, Nathan L. McGraw Hill, India 2003. p 716-50
Diterjemahkan oleh : Cynthia Sukotjo Hartono
Istilah ‘penyakit menular seksual’ (PMS) digunakan untuk penyakit yang penyebarannya melalui hubungan intim. Meskipun hal ini biasanya berupa hubungan seksual, penularannya juga termasuk kontak kulit, berciuman, cunnilingus, anilingus, fellatio, kontak mulut-payudara dan hubungan melalui anus. Banyak PMS disebarkan melalui transplasental, jalan lahir dan laktasi periode neonatal. Organisme penyebab mampu beradaptasi hidup dalam traktus genitalia dan sekresi tubuh atau darah.
Dokter berperan penting mencegah dan mengobati PMS, yaitu :
1. Memahami mikrobiologi PMS untuk melakukan diagnosis dan terapi pasien dengan benar.
2. Mengatasi gejala serta mencegah sekuele di kemudian hari.
3. Mencegah transmisi ke orang lain termasuk tenaga kesehatan.
4. Melakukan semua tersebut di atas ditambah dengan edukasi serta konseling pasien.
Dokter harus mampu mengikuti perkembangan terapi terkini. Sekarang ini, terdapat vaksinasi pencegahan yang mulai menjadi tren terapi masa depan. Pencegahan penyakit merupakan hal utama dalam mencegah penyebaran PMS berupa perubahan tingkah laku dan gaya hidup. Studi kohort multipel menunjukkan efek perlindungan baik pada pria maupun wanita adalah dengan kondom.
Organisme yang sejak dahulu sering diduga sebagai penyebab PMS adalah cytomegalovirus, herpes simplex virus tipe I dan II, chlamydia, streptococcus grup B, virus molluscum contagiosum, sarcoptes scabiei, hepatitis virus dan HIV. Beberapa penyakit yang disebarkan melalui kontak kulit tidak harus melalui coitus, misalnya pediculosis pubis dan molluscum contagiosum, dibicarakan bersama dengan dermatitis dan bukan di dalam bab ini sedangkan herpes genitalis dibicarakan di bab 34.
LESI VULVA DAN ULKUS GENITALIA
Di Amerika, herpes genitalis, syphilis dan chancroid merupakan lesi ulseratif dengan prevalensi paling tinggi. Diagnosis penyakit ini sulit ditegakkan dari pemeriksaan fisik saja. Sehingga diperlukan pemeriksaan lengkap untuk semua ulkus genitalia termasuk skrining serologis sifilis, tes antigen, kultur virus herpes simpleks (tipe 1 dan 2) serta kultur untuk hemophilus ducreyi. Pada lesi tunggal dapat dijumpai lebih dari satu macam etiologi infeksi. Penting disadari bahwa HIV merupakan faktor risiko untuk terjadinya ulkus genital.
1. Herpes Simpleks
Infeksi vulvovaginal dengan virus herpes simpleks (HSV) diduga sebagai penyebab primer pada PMS. HSV tipe 1 dan 2 merupakan penyakit dengan prevalensi tinggi, mudah disembuhkan tetapi kejadiannya sering berulang yaitu sebesar 5 juta kasus di Amerika. Dalam bidang obstetri, wajib dilakukan edukasi dan mempunyai keahlian klinis untuk mencegah transmisi vertikal ke janin atau bayi baru lahir. Sering digunakan agen antivirus sistemik selama episode klinis awal untuk mengurangi gejala, memperpendek durasi lesi, dengan cara seksio sesarea pada ibu yang terinfeksi. Infeksi ini dibicarakan lebih lanjut pada bab 34.
2. Condylomata Acuminata (Veneral Warts)
lihat bab 34.
3. Chancroid (Chancre lunak)
Point penting diagnosis :
- Ulkus genitalia nyeri, dan lunak
- Hasil kultur positif untuk haemophilus ducreyi.
- Adenitis inguinal dengan eritema atau fluktuasi.
Chancroid merupakan PMS dengan gambaran khas ulkus genital yang disertai nyeri. Meskipun demikian banyak studi yang menjumpai karier asimptomatik pada pekerja seks komersial. Keadaan ini menyulitkan diagnosis. Adenopati inguinal supuratif dengan ulkus nyeri merupakan patognomonis dan dapat membantu diagnosis sebelum dilakukan kultur. Chancroid endemik banyak dijumpai di Amerika, lebih sering terjadi di Afrika, India bagian barat dan Asia Tenggara. Batang gram negatif Hemophilus ducreyi merupakan organisme penyebab.
Paparan biasanya melalui coitus, tetapi pernah terjadi lesi akibat sentuhan tangan yang terjadi secara tidak sengaja. Masa inkubasi pendek, lesi biasanya muncul 3-5 hari atau lebih cepat lagi. Peningkatan angka kejadian infeksi HIV pernah dilaporkan di antara pasien dengan penyakit ulkus pada genitalia. Chancroid merupakan co-factor transmisi HIV. Dijumpai pula 10% dari penderita chancroid genitalia memiliki co-infeksi herpes atau sifilis.
Gambaran klinis.
a. Gejala dan tanda.
Lesi chancroid awal berupa vesikopustula di daerah pudendal, vagina atau serviks. Kemudian lesi mengalami degenerasi menjadi ulkus berbentuk cawan dengan dinding tidak rata akibat proses inflamasi. Khas lesi sangat nyeri dan memproduksi sekret kental berbau yang sangat menular. Dapat terbentuk ulkus yang menggerombol.
Adenitis inguinal yang nyeri dijumpai pada lebih dari 50% kasus. Bubo yang muncul dapat menjadi nekrotik dan kering secara spontan.
b. Hasil laboratorium
Sifilis harus disingkirkan terlebih dahulu. Diagnosis klinis lebih berperan daripada hasil apus atau kultur karena kesulitan dilakukan isolasi organisme penyebab. Isolasi Hemophilus ducreyi merupakan dasar diagnostik, tetapi isolasi ini hanya dapat dilakukan pada kurang dari sepertiga kasus. Pus yang dapat diaspirasi dari bubo merupakan material yang terbaik untuk dilakukan kultur. Serum EIA (Enzyme Immunoassays Absorbtion) telah diteliti dan memiliki sensitivitas yang terbatas. Tes PCR (Polymerase chain reaction) sampel sekret genital sekarang ini semakin banyak digunakan.
Diagnosis diferensial
Harus disingkirkan sifilis, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum dan herpes simpleks. Penyakit tersebut dapat terjadi disamping adanya chancroid.
Pencegahan.
Chancroid merupakan penyakit yang sering dilaporkan. Profilaksis antibiotik rutin tidak menjamin pencegahan penyakit. Kondom dapat memberikan perlindungan. Penggunaan air dan sabun relatif cukup efektif. Penting dilakukan edukasi.
Pengobatan.
a. Terapi lokal.
Higiene diri sangat penting. Lesi awal harus dibersihkan dengan cairan sabun yang lembut. Penting dilakukan sitz bath.
b. Terapi antibiotika.
Ketahanan H ducreyi terhadap agen antimikroba bervariasi tergantung lokasi lesi. Diperlukan konsultasi dengan klinik PMS terdekat untuk mendapatkan informasi tentang daya tahan dan regimen terapi terkini yang efektif. Panduan yang dikeluarkan oleh CDC untuk chancroid genitalia adalah :
Azithromycin 1 gram (1 kali per oral), ceftriaxone 250 mg intramuskuler dosis tunggal, erythromycin 500 mg oral 3 kali per hari selama 7 hari dan ciprofloxacin 500 mg per oral 2 kali sehari selama 4 hari pada penderita yang tidak hamil dan tidak menyusui serta telah berumur lebih dari 17 tahun.
Siklus pemberian dapat diulangi.
Nodul limfoid yang fluktuatif harus diaspirasi melalui kulit yang tampak normal di dekatnya. Tidak disarankan tindakan insisi dan drainase nodul karena dapat menghambat proses penyembuhan.
Prognosis.
Kasus chancroid yang tidak diterapi dan mendapatkan pengelolaan yang buruk akan menjadi menetap dan menjadi infeksi sekunder. Sering ulkus dapat sembuh spontan. Chancroid harus terjadi perbaikan dalam waktu 7-10 hari. Jika tidak ada perbaikan, harus dipertimbangkan akan terjadinya infeksi tambahan, HIV, strain yang resisten dan non responsif terhadap terapi. Jika tidak diterapi, dapat menyebabkan lesi dalam dengan sekuele pada pria.

4. Granuloma Inguinale (Donovanosis).
Poin penting diagnosis :
- Vulvitis ulseratif kronik atau berulang.
- Donovan bodies pada pengecatan Wright atau Giemsa.
Granuloma inguinale merupakan penyakit granulomatosa ulseratif kronik yang biasanya muncul di daerah vulva, perineum dan regio inguinalis (gmb 1). Penyakit ini hampir tidak ada lagi di Amerika. Paling sering dijumpai di India, Brazil, India bagian barat dan beberapa pulau di Pasifik Selatan serta beberapa bagian dari Australia, China dan Afrika. Organisme penyebab adalah Calymmatobacerium granulomatis (Donovan body). Donovan body merupakan bakteri yang terbungkus di dalam leukosit mononuklear. Transmisi bakteri melalui coitus dengan masa inkubasi 8-12 minggu.
Gejala dan tanda.
Meskipun granuloma inguinale paling sering melibatkan kulit dan jaringan subkutan vulva dan inguinalis, telah dilaporkan pula kejadian di daerah serviks, uterus, orolabial dan ovarium. Khas dengan sekret berbau busuk. Penyakit ini sering diawali dengan papul kemudian melanjut menjadi ulseratif dengan perkembangan zona granular berwarna merah seperti daging sapi dengan tepi yang tajam serta tegas. Ulkus menunjukkan sedikit kecenderungan untuk sembuh dan biasanya tidak dijumpai gejala lokal ataupun sistemik. Penyembuhannya sangat lambat, ulkus satelit dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar. Penyebaran melalui jalur limfatik sangat jarang, tetapi limfadenitis dapat terjadi jika terjadi superimposed pada lesi kutaneus di daerah jalur limfatik. Sering terjadi pembengkakkan inguinal dengan pembentukan abses (bubo) yang lambat. Dalam kasus yang jarang, granuloma inguinale dapat bermanifestasi sebagai lesi servikalis kronis. Lesi ini biasanya membentuk ulserasi atau kemerahan atau membentuk jaringan granulasi. Lesi ini menghasilkan eksudat inflamasi kronis dengan gambaran histologis khas berupa limfosit, giant cell dan histiosit. Gambarannya dapat serupa dengan karsinoma serviks dan harus dapat dibedakan dari kejadian neoplasma yang lain.

Gambar 1. Granuloma inguinale
Proses ulserasi kronis dapat terjadi di daerah uretra dan anus sehingga menyebabkan rasa tidak nyaman yang cukup bermakna. Kontraksi introitus menyebabkan kesulitan berhubungan (coitus) atau bahkan tidak mungkin, jalan dan duduk menjadi nyeri. Kemungkinan terjadinya penyakit venereal yang lain harus dipertimbangkan. Penyebaran ke daerah yang lain terjadi pada 7% pasien.
Hasil laboratorium
Dibutuhkan apusan langsung dari bawah permukaan ulkus untuk didapatkan batang bipolar gram negatif di dalam leukosit mononuklear. Paling baik menggunakan pengecatan Wright. Jika hasil apusan negatif, harus dilakukan pengambilan spesimen biopsi. Biopsi lesi biasanya menunjukkan jaringan granulasi terinfiltrasi oleh sel plasma dan tersebar gambaran makrofag besar dengan badan inklusi sitoplasmik berbentuk batang (Mikulicz cells). Hiperplasia pseudo epithelio matosus sering tampak pada daerah tepi ulkus.
Diagnosis granuloma inguinale dibuat dengan dijumpainya dalam material biopsi atau apusan dengan pengecatan Wright, Giemsa atu silver stain, gambaran sel mononuklear tampak dengan satu atau lebih inklusion kistik yang mengandung donovan bodies berupa partikel berbentuk bundar atau batang berwarna ungu dengan pengecatah hematoxylin atau eosin.
Pencegahan.
Higiene personal merupakan cara terbaik pencegahan. Terapi segera setelah paparan dapat menghambat proses infeksi.
Pengobatan.
CDC merekomendasi Trimethoprim-sulfamethoxazole, 1 tablet double strength per oral dua kali sehari minimal selama 3 minggu atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 3 minggu. Ciprofloxacine 750 mg 2 kali sehari selama 3 minggu, erythromycin 500mg 4 kali sehari selama 2-3 minggu atau azithromycin 1 gram per oral sekali seminggu selama 3 minggu merupakan regimen alternatif. Penicillin tidak efektif.
Pasangan seks harus mendapat terapi. Jika pasangan mendapat kontak seksual selama 60 hari sebelum onset gejala atau secara klinis simptomatik, harus dilakukan pengulangan dari salah satu regimen di atas. Juga terdapat pertimbangan khusus untuk penambahan gentamycin intravena pada penderita HIV dan wanita hamil.

5. Lymphogranuloma venerum.
Point diagnosis penting :
- Ulserasi rektum, limfadenopati inguinal atau striktur uretra.
- Tes fiksasi komplemen positif,
Agen penyebab lymphogranuloma venerum adalah salah satu dari serotipe L agresif (L1, L2, atau L3) Chlamydia trachomatis. Lebih sering dijumpai di negara-negara tropis dan subtropis Afrika dan Asia. Tetapi juga dijumpai di Amerika bagian Tenggara. Melalui transmisi seksual prial ebih jarang terkena dibandingkan wanita. Masa inkubasi adalah 7-21 hari.
Gambaran klinis
a. Gejala dan tanda. (gambar 2)
Pada awal penyakit, terjadi erupsi vesikopustular yang tidak terdeteksi dengan ulserasi inguinal dan vulvar, limfedema dan invasi bilateral sekunder, muncul sangat nyeri. Duduk dan berjalan semakin menimbulkan nyeri. Selama fase bubo inguinalis, daerah inguinal terasa sangat nyeri. Tampak gambaran indurasi kutan keras (berwarna merah biru keunguan). Biasanya terjadi dalam waktu 10-30 hari setelah paparan dan dapat bilateral. Limfedema anorektal terjadi awal, defekasi terasa nyeri dan feses dijumpai bercak darah.
Kemudian, limfedema dan ulserasi mengalami sikatrisasi, striktur rektal menyulitkan defekasi atau bahkan tidak mungkin untuk defekasi. Penyempitan vagina dan distorsi vagina dapat menyebabkan dispareunia berat. Pada fase lanjut, gejala sistemik seperti demam, nyeri kepala, arthralgia, menggigil dan kram abdomen.

Gambar 2. Limfogranuloma venereum. Perhatikan keterlibatan perineum dan penyebaran sampai dengan daerah pantat.
Gambaran laboratorium
Diagnosis dapat dibuktikan hanya dengan isolasi C trachomatis dari spesimen yang benar untuk memastikan tipe imun. Prosedur ini jarang tersedia sehingga digunakan tes yang kurang spesifik.
Telah tersedia tes fiksasi komplemen menggunakan antigen tahan panas spesifik grup untuk semua spesies Chlamycdia. Tes ini positif pada titer > 1:16 pada lebih dari 80% kasus lymphogranuloma venerum. Jika terdapat serum akut atau konvalesen, terjadi kenaikkan titer penting untuk membantu diagnosis. Aplikasi tes mikroimunofluoresen juga berguna.
Diagnosis diferensial.
Seperti halnya penyakit diseminasi lainnya, gejala sistemik limfogranuloma venerum, akan serupa dengan meningitis, arthritis, pleuritis atau peritonitis. Lesi kutaneus harus dibedakan dari granuloma inguinale, tuberkulosis, sifilis dini dan chancroid. Dalam hal lesi kolon, diperlukan pemeriksaan proktoskopik dan biopsi mukosa utnuk membedakan dengan kejadian karsinoma, schistosomiasis dan granuloma inguinale.
Komplikasi.
Terjadi jaringan parut perianal dan striktur rektal sebagai komplikasi lanjut yang akan melibatkan seluruh sigmoid. Diafragma urogenitalis jarang terlibat. Elefantiasis vulva (esthiomene) muncul sebagai distorsi berat genitalia eksternal.
Pencegahan.
Menghindari kontak infeksi dengan karier dapat dicapai dengan pengggunan kondom atau menghindari koitus. Paparan definitif dapat diterapi dengan sulfonamid atau tetrasiklin.
Terapi.
a. Kemoterapi.
Doksisiklin 100 mg dua kali sehari per oral diberikan selama 21 hari tergantung dari tingkat toleransi. Jika penyakit menetap, siklus pemberian harus diulangi. Regimen alternatif adalah erythromycin 500 mg oral selama 4 kali per hari selama 21 hari.
b. Terapi lokal dan bedah.
Striktur anal harus dilakukan dilatasi secara manual dengan interval tiap minggu. Striktur berat membutuhkan kolostomi diversioner. Jika penyakit ini telah dapat disembuhkan, diperlukan vulvektomi lengkap untuk alasan kosmetik. Abses harus dilakukan aspirasi dan bukan eksisi.
6. Sifilis
Diagnosis yang penting.
SIFILIS PRIMER
- Lesi genitalia tidak nyeri (chancre) pada labia, vulva, vagina, serviks, anus, bibir atau putting.
- Limfadenopati regional, kenyal, tidak nyeri diikuti dengan limfadenopati generalisata pada minggu ketiga sampai dengan keenam.
- Gambaran mikroskopik lapangan gelap.
- Tes serologis positif pada 70% kasus.

SIFILIS SEKUNDER.
- Erupsi bilateral simetris ekstragenitalia papuloskuamosa.
- Kondiloma latum, bercak mukous.
- Hasil positif mikroskopis medan gelap pada lesi yang lembab.
- Tes serologis sifilis positif.
- Limfadenopati
SIFILIS TERSIER
- Lesi kardiak, neurologis, ophthalmik dan auditorik.
- Gumma.
SIFILIS KONGENITAL
- Riwayat sifilis ibu.
- Tes serologis positif sifilis.
- Stigmata sifilis kongenital (perubahan tulang secara radiologis, hepatosplenomegali, ikterik,anemia).
- Pemeriksaan normal atau tanda infeksi intrauterin.
- Sering lahir mati atau prematur.
- Pembesaran atau plasenta yang mengkilat.
SIFILIS LATEN
- Riwayat atau bukti serologis infeksi sebelumnya.
- Tidak dijumpai lesi.
- Tes serologis biasanya reaktif, titer mungkin rendah.

Angka kejadian sifilis pada wanita selama usia reproduksi paling tinggi muncul pada tahun 1940-an. Sifilis disebabkan oleh Treponema pallidum, ditularkan dengan kontak langsung pada lesi basah yang infeksius. Treponema menembus membran mukosa yang intak atau abrasi. Lesi primer (chancre) terjadi 10-90 hari setelah treponema masuk primer. Chancre ini bertahan selama 1-5 minggu kemudian sembuh spontan tetapi dapat tetap bertahan dengan tanda-tanda penyakit sekunder. Tes serologis sifilis biasanya nonreaktif jika chancre baru pertama kali muncul tetapi menjadi reaktif 1-4 minggu kemudian. Erupsi kutaneus generalisata sifilis sekunder terjadi 2 minggu sampai 6 bulan (rata-rata 6 minggu) setelah lesi primer muncul. Lesi kulit menyembuh secara spontan dalam waktu 2-6 minggu. Tes serologis hampir selalu positif selama fase sekunder. Sifilis laten mungkin terjadi sesudah fase sekunder dan dapat bertahan seumur hidup atau terjadi sifilis tersier. Sifilis tersier biasanya menjadi manifest 4-20 tahun bahkan lebih setelah lesi primer hilang.
Dari sepertiga kasus yang tidak diterapi akan berkembang menjadi lesi destruktif sifilis tersier lanjut. Keadaan ini melibatkan kulit atau tulang (gumma), sistem kardiovaskuler (aneurisma aorta atau insufisiensi aorta) dan sistem susunan saraf (meningitis, tabes dorsalis, paresis). Komplikasi sifilis tersier terjadi pada hampir seperempat kasus, tetapi seperempatnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.

Gambar 3. Chancre sifilis primer (tanda panah)
Penemuan klinis
a. Gejala dan tanda
1. Sifilis primer.
Chancre (gmb 3) merupakan papul terindurasi, padat, tak nyeri atau ulkus dengan tepi tinggi. Nodul limfonodi inguinalis mungkin mengalami pembesaran, padat dan tidak nyeri. Lesi genitalia biasanya tidak dijumpai pada wanita kecuali pada genitalia eksterna meskipun demikian pemeriksaan secara teliti akan dijumpai lesi pada serviks yang khas serta vagina. Lesi primer dapat terjadi pada membran mukosa manapun atau daerah kulit pada tubuh (hidung, payudara dan perineum). Pemeriksaan lapangan gelap dibutuhkan untuk semua kasus kecurigaan lesi. Tes serologis harus dilakukan setiap minggu selama 6 minggu atau sampai didapatkan hasil positif.
2. Sifilis sekunder.
Tanda-tanda infeksi sistemik difus muncul setelah spirochetae menyebar secara hematogen. Muncul sindroma virus sering dengan limfadenopati difus. Dermatitis karakteristik muncul sebagai lesi difus bilateral, simetris, papuloskuamosa yang sering melibatkan telapak tangan dan kaki. Lesi dapat meliputi seluruh badan berupa makular, makulopapular, papular atau pustular. Gambaran sistemik lain termasuk alopesia bercak, hepatitis dan nefritis. Papul basah dapat dijumpai pada area perineal (condyloma lata). Bercak mukus dapat muncul seperti condyloma lata, pada mikroskop medan gelap, dan lesi infeksius. Tes serologis sifilis secara variasi reaktif pada tingkat ini.
3. Sifilis laten.
Penderita masuk dalam tahap laten setelah terjadi penyembuhan lesi primer atau infeksi sekunder atau dengan dijumpainya tes serologis aktif tanpa adanya riwayat terapi. Penderita menjadi infeksius pada 1-2 tahun pertama fase laten dengan gambaran klins relaps menyerupai tingkat sekunder pada 25% kasus pada tahun pertama. The United States Public Health Service menyatakan bahwa sifilis laten fase awal sebagai penyakit dengan durasi kurang dari 1 tahun termasuk dalam kategori sifilis dini atau infeksius dengan lues primer atau sekunder. Sifilis laten lanjut merupakan infeksi yang tidak dapat ditentukan atau dengan durasi lebih dari satu tahun. Harus dipertimbangkan neurosifilis asimptomatik dan pemeriksaan cairan serebrospinal.
4. Neurosifilis
Sistem saraf sentral selalu rentan terhadap T pallidum, paling sering terinfeksi selama fase sifilis laten. Deteksi dapat dilakukan terhadap neurologis yang terlibat pada sistem ophtlamika dan auditori. Tanda saraf kranial palsy dan meningeal harus dilakukan tes untuk pemeriksaan fisik. Semua pasien membutuhkan sampel cairan serebrospinal dengan uji laboratorium hitung jenis, protein, VDRL dan FTA-ABS. FTA-ABS kurang spesifik tetapi sangat sensitif untuk diagnosis neurosifilis.
5. Sifilis selama kehamilan.
Perjalanan penyakit sifilis tidak berubah dengan adanya kehamilan tetapi sering terjadi kesalahan diagnosis. Chancres sering tidak diketahui atau terjadi secara internal dan tidak muncul dalam perhatian medis. Chancre, bercak mukosa dan kondiloma lata sering dikira sebagai herpes genitalis. Dermatosis dapat sembuh sebelum diagnosis dapat ditegakkan, atau bahkan terjadi kesalahan diagnosis.
Pengaruh sifilis pada keluaran kehamilan dapat sangat bermakna. Risiko infeksi fetal tergantung dari tingkat spirochetemia maternal (lebih besar pada tingkat sekunder sifilis daripada tingkat primer atau laten) serta umur kehamilan saat terpapar. Treponema dapat menembus plasenta pada semua tingkat kehamilan, tetapi keterlibatan fetal sebelum 18 minggu jarang terjadi karena imunoinkompetensi fetal. Setelah 18 minggu, fetus memiliki respon imunologis sehingga dapat terjadi kerusakan jaringan. Semakin awal kehamilan saat fetus terpapar, semakin berat infeksi fetal yang terjadi, semakin besar kemungkinan terjadi prematuritas atau lahir mati. Infeksi antepartum pada kehamilan lambat tidak selalu berakibat infeksi kongenital, hanya 40-50% bayi mengalami infeksi kongenital definitif. Infeksi plasental dapat terjadi dengan endarteritis resultante, stromal hiperplasia dan villi immature. Secara makroskopis plasenta tampak hidropik (kuning pucat, mengkilat dan membesar). Hidramnion sering berhubungan dengan infeksi kongenital simptomatis, fetus perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial selama kehamilan.
6. Sifilis kongenital.
Sebagian besar bayi dengan sifilis kongenital lahir dari wanita dengan status sosioekonomi rendah dengan pelayanan prenatal yang tidak baik atau tidak mendapat pemeriksaan antenatal sama sekali. Neonatus dapat terinfeksi saat lahir dari infeksi intrauterin (hepatosplenomegali, osteokondritis, ikterik, anemia, lesi kulit, rhinitis, limfadenopati, sistem saraf) atau gejala yang muncul beberapa minggu atau beberapa bulan sesudahnya. Spektrum klinis infeksi kongenital analog dengan penyakit sekunder pada dewasa karena penyakit ini sistemik dari mulai onset akibat inokulasi hematogen transplasental.
Antibodi kompartemen maternal berasal dari klas IgG, secara bebas menembus plasenta, memberikan tes serologis reaktif pada sebagian besar neonatus jika tes ibu menunjukkan hasil reaktif. Infeksi neonatal simptomatis sering dengan tes serologis darah dari tali pusat akan memiliki titer yang lebih tinggi dari tes darah maternal. Tidak terdapat tes serologis IgM neonatus yang dapat dipercaya. Cara diagnosis lain termasuk survei tulang panjang dan aspirasi lumbar untuk membantu diagnosis infeksi sistemik asimptomatis yang membutuhkan terapi intensif.
Bayi baru lahir mungkin dijumpai limfadenitis dan pembesaran hepar serta lien. Tulang biasanya menunjukkan gambaran osteokondritis dan junctura epifiseal irreguler (garis Guaaerin) pada foto x-ray. Struktur mata, susunan saraf pusat dan organ lain tampak abnormal saat lahir atau terjadi defek kemudian pada kasus yang tidak mendapatkan terapi.
Bayi dengan stigmata sifilis harus ditempatkan pada ruang isolasi sampai diagnosis definitif dapat ditegakkan dan diberikan terapi.
Bayi baru lahir dengan sifilis kongenital akan tampak sehat saat lahir tetapi memiliki gejala setelah beberapa minggu atau beberapa bulan kemudian. Pemeriksaan tubuh untuk stigmata sifilis pada interval 3 minggu sampai dengan 4 bulan. Jika ibu dengan tes serologis positif saat persalinan, tes pada bayi akan menunjukkan hasil tes positif pula. Darah bayi diambil untuk pemeriksaan serologis kuantitatif serial selama 4 bulan. Peningkatan titer menunjukkan sifilis kongenital dan dibutuhkan terapi.
Hasil laboratorium
1. Identifikasi laboratorium.
T pallidum biasanya dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan medan gelap spesimen dari lesi kulit, dengan periode kesembuhan yang sangat singkat. Pada sebagian besar kasus, diagnosis tergantung dari riwayat dan tes serologis. Teknik immunofluoresen sekarang tersedia untuk apusan kering. Pengecatan perak untuk T pallidum untuk spesimen biopsi, pembelahan plasenta atau material otopsi dapat memastikan diagnosis pada kasus yang sulit. Spirocheta motil dapat diidentifikasi pada cairan amnion yang diperoleh secara transabdominal pada wanita dengan sifilis dan kematian bayi. PCR sangat spesifik untuk deteksi T pallidum pada cairan amnion dan serum neonatal serta cairan spinal.
2. Tes serologis.
Tes diagnostik setelah lesi basah primer atau sekunder hilang diperoleh dari tes serologis. Tes serologis menjadi positif beberapa minggu setelah lesi primer muncul.
a. Tes nontreponemal
Tes ini mengukur antibodi reaginik yang dideteksi dengan antigen cardiolipin-lecithin yang dimurnikan tingkat tinggi. Tes ini dapat dilakukan dengan cepat, relatif mudah dan tidak mahal. Tes nontreponema digunakan untuk skrining sifilis tetapi relatif spesifik sehingga tidak hanya untuk sifilis saja dan mungkin dapat terjadi reaksi positif palsu. Tes nontreponema sekarang ini digunakan prosedur flokulasi termasuk tes slide VDRL, tes reagin cepat dan tes reagin terautomatisasi untuk prosedur skrining di lapangan. Tes automatisasi lebih sensitif tetapi kurang spesifik daripada VDRL. Jika dijumpai hasil positif, harus dilakukan verifikasi aktivitas dan tingkat reaktifitas harus dicek ulang dengan tes VDRL. Tes fiksasi komplemen (misal : Kolmer) tidak lagi digunakan di Amerika.
Tes VDRL (tes nontreponemal yang paling banyak digunakan) secara umum menjadi positif 3-6 minggu setelah infeksi atau 2-3 minggu setelah kemunculan lesi primer, keadaan ini hampir selalu positif secara bervariasi pada fase sekunder. Titer VDRL biasanya tinggi pada sifilis sekunder dan cenderung untuk lebih rendah atau bahkan nol pada bentuk sifilis lanjut meskipun keadaan ini sangat bervariasi. Terjadi penurunan titer sampai dengan empat kali lipat pada sifilis dini yang telah mendapatkan terapi atau terjadi penurunan atau bahkan titer yang stabil pada sifilis laten atau lanjut. Hal ini menunjukkan perjalanan terapi yang memuaskan. Reaksi serologi positif palsu sering dijumpai pada berbagai macam situasi termasuk penyakit kolagen, mononukleosis infeksiosa, malaria dan banyak penyakit dengan demam, lepra, vaksinasi, ketergantungan obat, usia tua dan kemungkinan kehamilan. Reaksi positif palsu biasanya berupa titer yang rendah dan sesaat. Dapat dibedakan dari positif yang sebenarnya dengan tes antibodi treponemal spesifik.
b. Tes antibodi treponemal.
Tes FTA-ABS (Fluroescent treponemal antibody absorption) dapat mendeteksi antibodi spiroketa Treponema. Kedua tes tersebut lebih spesifik dan sensitif dibandingkan dengan tes nontreponemal (kecuali MHA-TP tes dengan penyakit primer, tabel 1). Tes ini tetap positif walau apapun jenis terapi yang diberikan, sehingga tidak disajikan dalam bentuk titer atau digunakan untuk mengukur respon serologis setelah terapi.
Diagnosis diferensial.
Sifilis primer harus dilakukan diferensiasi dengan chancroid, granuloma inguinale, limfogranuloma venerum, herpes genitalis, carcinoma, scabies, trauma, lichen planus, psoriasis, drug eruption, aphthosis, infeksi mikotik, sindroma Reiter dan penyakit Bowen.
Sifilis sekunder harus didiferensiasi dengan pityriasis rosea, psoriasis, lichen planus, tinea versicolor, drug eruption, ‘jd ’eruption, perl├Ęche, infeksi parasit, iritis, neuroretinitis, kondiloma akuminata, eksantema akut, infeksi mononukleosis, alopesia dan sarkoidosis.
Pencegahan
Jika penderita diketahui terpapar sifilis, jangan tunggu sampai penyakit berkembang pada tingkat klinis atau serologi aktif sebelum diberikan terapi preventif.
Tabel 1 prosentase sensitifitas tes serologis pada sifilis yang tidak mendapatkan terapi.
Tipe Tes Fase Penyakit
Primer Sekunder Laten Lanjut
VDRL 59-87 100 73-91 37-94
FTA-ABS
MHA-TP 86-100

64-87 99-100

96-100 96-99

96-100 96-100

94-100
Sumber : Holmes KK et al (editor) : Sexually Transmitted Diseases. McGraw-Hill, 1984.
Meskipun demikian segala macam usaha harus dilakukan untuk mencapai diagnosis, termasuk pemeriksaan fisik lengkap sebelum pemberian terapi preventif. Disarankan bahwa pasien jika terpapar dan menjadi simptomatis dalam waktu 90 hari setelah kontak seksual dan seronegatif harus segera mendapatkan terapi. Juga dalam keadaan paparan terjadi > 90 hari lebih awal dan terdapat serokonversi. Penderita yang terpapar harus diterapi. Jika durasi sejak paparan tidak diketahui dan titer antibodi nontreponema adalah >1:32, diindikasikan untuk mendapatkan terapi.
Pengelolaan prenatal sering kurang baik atau tidak tersedia di daerah di mana sifilis kongenital sering terjadi. Edukasi pentingnya pencegahan dalam pengelolaan antenatal penting dilakukan pada kelompok dengan sosioekonomi rendah dan risiko tinggi. Semua wanita hamil harus menjalani tes serologis rutin untuk sifilis pada kunjungan pertama. Tes harus diulang antara 28-32 minggu usia kehamilan pada kelompok risiko tinggi. Jika tes positif, perlu perhatian lebih pada tes serologis pasien yang sebelumnya dan terapi (jika ada) untuk sifilis. Jika terdapat keragu-raguan apakah pasien sedang dalam keadaan sifilis aktif, perlu diberikan terapi ulangan mengingat risiko terjadinya sifilis kongenital.
Sifilis masih tetap menjadi masalah kesehatan umum yang serius. Edukasi kaum muda tetang penyakit dan risikonya masih merupakan metode kontrol terbaik. Penggunaan kondom, dengan dekontaminasi sabun dan air setelah koitus dapat mencegah penyakit ini pada sebagian besar kasus. Jika terjadi lesi, dokter harus segera diberi tahu. Semua orang yang terpapar harus dicari dan diterapi dan kasusnya dilaporkan ke pelayanan penyakit masyarakat di kota dan negara yang bersangkutan.
Terapi.
a. Sifilis dini dan kontak.
Sifilis laten primer, sekunder dan dini (kurang dari durasi 1 tahun).
Benzatine penicillin G 2,4 juta unit intramuskuler sekali pemberian.
Tetracycline hydrochloride 500 mg oral 4 kali per hari atau 100 mg doksisiklin dua kali sehari selama 14 hari untuk pasien tidak hamil yang alergi penicillin.
Erythromycin estolates tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena potensial hepatotoksisitas obat.
Ceftriaxone 1 gram per hari intramuskuler atau intravena selama 8- 10 hari cukup efektif meskipun data sediaan ini terbatas.

b. Sifilis lanjut.
Termasuk sifilis laten dengan durasi yang tidak dapat ditentukan atau lebih dari 1 tahun, kecuali neurosifilis.
Benzatine penicillin G 2,4 juta unit intramuskuler setiap minggu selama 3 minggu berturut-turut (7,2 juta unit total).
Tetracycline hydrochloride 500 mg oral 4 kali per hari atau 100 mg doksisiklin dua kali per hari selama 14 hari, untuk pasien alergi penicillin.
c. Sifilis dalam kehamilan.
Terapi sama seperti yang disebutkan di atas, kecuali tidak disarankan penggunaan tetrasiklin atau eritromisin. Jika tes serologis sama (misalnya terjadi positif palsu) lebih baik untuk dilakukan terapi dini. Mengingat kemungkinan peningkatan risiko kegagalan terapi, disarankan untuk pemberian dosis kedua sebanyak 2,4 juta unit penicillin intramuskuler.
Pasien alergi penicillin dapat diberikan terapi oral desensitisasi menggunakan dosis lebih besar secara bertahap fenoksimetil penicillin bentuk suspensi untuk mencapai tahap toleransi sementara yang memungkinkan diberikan terapi penicillin parenteral, hal ini khususnya berguna jika terdapat mual atau muntah akibat obat.
d. Sifilis kongenital.
Terapi maternal adekuat sebelum usia kehamilan 16-18 minggu dapat mencegah terjadinya sifilis kongenital. Pemberian terapi sesudahnya d apat mencegah terjadinya infeksi sifilis pada bayi meskipun masih tetap mungkin terjadi stigmata.
Benzatine penicillin G, 50.000 unit/ kg intramuskuler injeksi tunggal untuk bayi asimptomatis tanpa neurosifilis.
Penicillin G kristal aqua, 50.000 U/kg intravena setiap 8-12 jam atau procaine penicillin G, 50.000 unit/ kg intramuskuler sekali sehari selama 10-14 hari untuk bayi simptomatis atau bayi dengan neurosifilis.
Reaksi Jarisch-Herxheimer.
Reaksi febris dapat terjadi pada 50-75% pasien dengan sifilis dini yang diterapi dengan penicillin. Keadaan ini terjadi 4-12 jam setelah injeksi dan akan menjadi lengkap setelah 24 jam. Penyebabanya tidak diketahui tetapi mungkin oleh pelepasan produk toksin treponema pada lisis organisme. Reaksi ini biasanya ringan tetapi dapat memicu terjadinya distress persalinan atau janin. Profilaksis dengan antipiretik atau kortikosteroid sampai saat ini kegunaannya masih belum diketahui.
f. Infeksi HV yang sudah ada sebelumnya.
Tidak terdapat perubahan spesifik terapi sifilis tetapi diperlukan follow- up ketat untuk memastikan pemberian terapi yang adekuat. Disarankan dilakukan tes serologi setiap 3 bulan selama 1 tahun dan dua kali selama tahun ke-dua.
VAGINITIS
Vaginitis merupakan sindrom klinis yang khas dengan adanya sekret vagina, iritasi vulva atau sekret berbau busuk. Keadaan ini sering berupa dua pola yaitu vaginitis infeksiosa dan vaginitis atrofi. Bab pembahasan ini akan menitikberatkan pada vaginitis infeksiosa. Vaginitis infeksiosia paling sering disebabkan oleh satu atau tiga macam jenis penyakit yaitu : trichomoniasis, bacterial vaginosis atau candidiasi.
1. Bakterial Vaginosis (Corynebacterium vaginale vaginitis, gardnerella vaginalis vaginits).
Meskipun bakterial vaginosis merupakan infeksi vagina dengan prevalensi paling tinggi, hampir 50% wanita yang terinfiksi berada dalam keadaan asimptomatis. Istilah bakterial vaginosis mengacu pada perubahan samar flora bakterial vagina dengan hilangnya laktobacilli, kenaikan pH vagina (pH>4,5) dan peningkatan bakteri anaerobik dan aerobik multipel. Kriteria klinis diagnosis termasuk :
Sekret noninflamasi homogen putih.
- Clue cells > 20% secara mikroskopik.
- Sekret vagina dengan pH>4,5
- bau amis dengan atau tanpa penambahan KOH 10%.
Gardnerella vaginalis (sebelumnya disebut dengan C vaginale dan H vaginalis) merupakan batang kecil, nonmotil, tak berkapsul, pleomorfik yang dapat dicat dengan Gram. Tersebar dengan kontak seksual dan dengan virulensi rendah dapat menyebabkan vaginitis. Penyakit mungkin atipikal dan lebih bermasalah jika dijumpai G vaginalis sebelumnya dengan organisme yang lebih virulen. G. vaginalis bukan penyebab satu-satunya bakterial vaginosis. Karakteristik bau amis bakterial vaginosis disebabkan oleh bakteri anaerobik seperti Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus dan Mobiluncus spp dan mikoplasma genitalia.
Infeksi G vaginalis sering terlewatkan. Dicurigai dengan adanya gambaran mikroskopis sel vagina tereksfoliasi yang tidak menyerap warna pada sediaan basah dengan banyak partikel gelap kecil yang merupakan organisme G vaginalis. Clue cells ini merupakan bukti kecurigaan adanya organisme ini. Pada keadaan infeksi campuran (misalnya Candida albicans) tidak mungkin dilakukan diagnosis kecuali dengan kultur. Cat Gram merupakan metode lain yang berguna untuk melakukan diagnosis bakterial vaginosis.
Terapi.
Terapi spesifik infeksi vagina yang disebabkan oleh G vaginalis dan C vaginale telah banyak disepelekan selama ini, salah satunya karena gejala yang tidak khas. Terapi harus selalu dimulai untuk menghilangkan gejala terlebih dahulu. Wanita hamil dengan risiko tinggi terjadinya partus prematurus mendapatkan keuntungan dari pemberian terapi ini. Kelompok risiko rendah selama hamil juga disarankan untuk mendapatkan terapi jika terinfeksi dan timbul gejala. Kelompok pasien yang diduga mendapatkan keuntungan terapi adalah kelompok karier asimptomatis sebelum bedah pelvis/abdominal. Panduan yang dikeluarkan oleh CDC untuk terapi adalah : metronidazole oral 500 mg dua kali per hari selama 7 hari, clindamycin cream 2 %, sekali pemberian penuh (5 gram) intravaginal pada malam hari selama 7 hari dan metronidazole gel 0,75% sekali pemberian (5 gram) intravaginal, sekali sehari selama 5 hari. Regimen alternatif adalah oral metronidazole 2 gram sekali pemberian, clindamycin oral 300 mg dua kali per hari selama 7 hari, serta clindamycin ovula 100 mg intravaginal sekali pemberian saat tidur selama 3 hari. Sebanyak 4 uji acak terkontrol menunjukkan angka kesembuhan total 95% selama pemberian metronidazole 7 hari dan 84% untuk regimen 2 gram tunggal. Selama kehamilan terapi oral lebih disarankan daripada menggunakan agen lokal untuk memastikan kadar obat bakterisidal yang adekuat di dalam jaringan. Regimen yang disarankan adalah metronidazole 250 mg oral 3 kali per hari selama 7 hari atau clindamycin 300 mg oral dua kali per hari selama 7 hari.
2. Trichomonas vaginalis.
Lihat bab 34
3. Kandidiasis
Lihat Bab 34.
URETRITIS DAN SERVISITIS.
Sekret uretra mukopurulen atau purulen paling sering disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis atau herpes genitalis. Meskipun infeksi sering asimptomatis, beberapa pasien mengalami disuria dengan onset lambat dengan sekret vaginal dan atau perdarahan ireguler. Urethritis dan servisitis sering merupakan infeksi sekunder. Keduanya dilaporkan sebagai PMS dan dokter harus memastikan bahwa pasangan penderita mendapatkan diagnosis dan terapi yang sesuai.
Servisitis adalah inflamasi sel ektoservik atau sel glandular yang membentuk epitel serviks. Sel skuamosa ektoserviks mudah tertular dengan epitel vagina dan dapat terinfeksi oleh organisme yang sama dengan penyebab vaginitis inflamasi. Sel glandular endoserviks lebih sering terjadi inflamasi oleh Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis.
1. Gonorrhea
Point diagnosis penting.
- Sebagian besar wanita yang terinfeksi adalah karier asimptomatis.
- Sekret vagina purulen.
- Keluhan frekuensi dan disuria.
- Dijumpai organisme pada media selektif.
- Dapat melanjut menjadi infeksi pelvis atau infeksi diseminata.
Neisseria gonorrhoeae merupakan diplokokus gram negatif yang membentuk koloni oksidase positif dan fermentasi glukosa. Organisme dapat diperoleh dari uretra, serviks, kanalis anal atau pharynx. Organisme optimal diperoleh dari medium Thayer-Martin atau Martin-Lester (Transgrow). N. gonorrhoeae cepat tumbuh akibat sinar matahari, dikeringkan, panas dan sebagian besar disinfektan.
Epitel kolumner dan transisional traktus genitourinaria merupakan lokasi invasi paling utama. Organisme dapat masuk ke dalam traktus reproduksi bagian atas (gambar 1) menyebabkan salpingitis dengan komplikasi pada inang. Kira-kira 600.000 infeksi baru terjadi tiap tahun pada pria dan wanita. Diperkirakan bahwa setelah terjadi paparan pada pasangan yang terinfeksi, sejumlah 20-50% pria dan 60-90% wanita terinfeksi. Tanpa terapi 10-17% wanita dengan gonorrhea mengalami infeksi pelvis. Tergantung dari lokasi geografi dan populasi yang terkena, N gonorrhoeae sering dijumpai pada PMS lain. Secara tradisional, wanita dengan gonorrhea merupakan risiko untuk terjadinya sifilis. Telah dijumpai 20-40% juga mengalami infeksi Chlamydia.
Gambaran klinis.
a. Gejala dan tanda.
1. Gejala dini
Sebagian besar wanita asimptomatis. Jika terjadi gejala, terlokalisasi pada traktus genitourinaria bawah dan termasuk sekret vagina, frekuensi urin dan disuria dan rasa tidak nyaman daerah rektal. Masa inkubasi 3-5 hari.
2. Sekret
Vulva, vagina, serviks dan urethra mungkin terjadi inflamasi, gatal atau terbakar. Spesimen sekret dari serviks, urethra dan anus harus diambil untuk kultur pada pasien dengan timbul gejala. Cat eksudat urethral purulen dapat menunjukkan diplococcus gram negatif pada leukosit. Penemuan yang sama pada sekret serviks kurang dapat memberikan diagnosis N gonorrhoeae.
3. Bartholinitis.
Pembengkakkan unilateral pada bagian lateral inferior introitus menunjukkan keterlibatan duktus Bartholini dan kelenjar. Pada infeksi gonococcus dini, organisme dapat dijumpai dengan cara memencet secara perlahan kelenjar dan mengeluarkan pus dari salurannya. Pembesaran, nyeri dan fluktuasi yang dapat terjadi membantu terbentuknya abses. N gonorrheae lebih jarang dijumpai, meskipun prevalensi infeksi dengan bakteri lain memicu dilakukannya penelitian patogen ini. Evakuasi spontan pus sering terjadi jika tidak dilakukan insisi dengan drainase. Infeksi dapat sebagai akibat dari pembentukan kista yang asimptomatis.
4. Inflamasi anorektal.
Rasa gatal pada anus, nyeri, sekret atau perdarahan jarang terjadi. Sebagian besar pada wanita asimptomatis infeksi didapat melalui penyebaran perineal sekresi vaginal dan bukan dari hubungan badan melalui anus.
5. Faringitis.
Faringitis akut dan tonsilitis jarang terjadi meskipun sebagian besar infeksi adalah asimptomatis.
6. Infeksi diseminata.
Untuk alasan yang tidak diketahui, karier asimptomatis dapat mengalami infeksi sistemik. Paling sering terjadi trias pliarthralgia, tenosinovitis dan dermatitis atau arthritis purulen tanpa dermatitis. Septikemia lebih sering terjadi pada keadaan purulenta. Telah dilaporkan adanya endokarditis dan meningitis.
7. Konjungtivitis.
Pada dewasa, infeksi ophthalmika biasanya disebabkan oleh autoinokulasi. Ophthalmia neonatorum dapat sebagai akibat persalinan melalui jalan lahir yang terinfeksi.
8. Vulvovaginitis pada anak-anak. Invasi gonokokus membran nonkeratinisasi pada wanita prepubertal menghasilkan vulvovaginitis berat. Tanda khas adalah sekret vagina purulen dengan disuria. Membran mukosa genitalia berwarna merah dan bengkak. Infeksi sering didahului oleh dewasa, pada kasus tersebut dokter harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pelecehan seksual pada anak-anak.
b. Hasil laboratorium
Diagnosis presumptif gonorrhea dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan apusan cat, meskipun konfirmasi nantinya membutuhkan identifikasi positif media selektif. Sekresi diperiksa di bawah minyak imersi untuk identifikasi presumtif. Diplococcus gram negatif positif oksidase diperoleh dari media selektif (Thayer-Martin atau Transgrow) biasanya memastikan adanya N gonorrhoeae. Uji fermentasi karbohidrat dapat dilakukan, tetapi sebagai tambahan terhadap kebutuhan waktu dan harga, biasanya muncul spesies Neisseria yang lain. Kultur dilaporkan “presumptif untuk N gonorrhoeae”. Kultur klamidia atau tes apus langsung ELISA atau cat imunofluoresen serviks dan uji serologis untuk sifilis juga dapat dilakukan.
Komplikasi.
Komplikasi utama pada wanita adalah salpingitis dan komplikasi akibat salpingitis (lihat bagian salpingitis-peritonitis akut). N gonorrhoeae dapat diambil dijumpai dari serviks sejumlah 50% wanita dengan salpingitis. Penting untuk diingat bahwa karier asimptomatis dapat mengalami luka parut pada tuba, infertilitas dan peningkatan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Strain N gonorrhoeae resisten telah muncul pada beberapa daerah geografi tertentu dan menjadi resisten penicillinase serta kromosom resisten. Beberapa strain juga resisten terhadap spectinomycin dan tetracycline. Kultur follow up penting dilakukan, minimal 7 hari sampai dengan 3 minggu setelah selesai terapi.
Diagnosis diferensial
Lihat bab 34.
Pencegahan
Gonorrhea merupakan penyakit yang dapat dikontrol hanya dengan deteksi karier yang asimptomatis dan memberikan terapi pada penderita beserta pasangan seksnya. Penting bagi penderita untuk tidak melakukan hubungan seksual selama 7 hari setelah dimulainya terapi. Semua populasi risiko tinggi harus dilakukan skrining dengan kultur rutin. Pemeriksaan ulang 3 minggu setelah terapi penting dilakukan untuk membedakan adanya reinfeksi atau kegagalan terapi. Penggunaan kondom akan melindung terhadap tertular gonorrhea.
Terapi
Penderita apapun dengan gonorrhea harus dicurigai terjadinya PMS lain (misalnya sifilis, HIV dan infeksi klamidia) serta mendapat pengelolaan yang sesuai. Terapi harus meliputi N gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis dan inkubasi sifilis. Terapi ganda berperan penting dalam menurunkan prevalensi infeksi chlamydia. Sehingga dengan demikian jika infeksi chlamydia tidak dapat ditegakkan, harus diberikan doksisiklin (untuk pasien tidak hamil) atau azithromycin.
N gonorrhoeae resisten quinolone (QRNG) sering dijumpai pada beberapa bagian di Asia dan Pasifik. Semakin sering terjadi di daerah Amerika, pantai Barat khususnya California. Karena hal ini, quinolon tidak lagi disarankan untuk terapi gonorrea yang diperoleh dari Asia dan Pasifik (termasuk Hawaii). Quinolon tidak disarankan untuk terapi gonorrhea yang didapat di California.
Infeksi yang tidak terkomplikasi.
Panduan yang dikeluarkan oleh CDC utnuk terapi infeksi yang tidak terkomplikasi pada dewasa adalah ceftriaxone 125 mg intramuskuler satu kali pemberian dengan doksisiklin 100 mg oral dua kali per hari selama 7 hari (untuk pasien tidak hamil) atau azithromycin 1 gram oral dosis tunggal jika infeksi chlamydia tidak dapat ditegakkan. Cefixime 0,4 gram oral satu kali pemberian ditambah dengan doksisiklin atau azithromycin seperti di atas, dan ofloxacin 0,4 gram, levofloxacin 0,25 gram atau ciprofloxacin 0,5 gram per oral satu kali pemberian. Pada wanita yang tidak hamil, pasien tidak menyusui dengan usia lebih dari 17 tahun ditambah dengan doksisiklin atau azithromycin seperti di atas. Untuk pasien yang terinfeksi atau yang tinggal di Asia dan Pasifik (termasuk Hawaii), tidak boleh diberikan quinolon. Penggunaan fluoroquinolon di California mungkin tidak disarankan penggunannya. Menurut salah satu studi, keuntungan cefixime oral dibandingkan dengan ceftriaxone adalah menurunnya potensi penggunaan jarum (HIV, hepatitis C dan kenyamanan pasien). Regimen alternatif spectinomycin 2 gram intramuskuler satu kali pemberian diikuti dengan doksisiklin atau azithromycin seperti di atas digunakan pada pasien yang tidak dapat menerima cephalosporin atau quinolon (tidak dapat diandalkan untuk infeksi pharyngeal). Ceftrizoxime, 0,5 gram, cefotaxime 0,5 gram atau cefoxitin 2 gram, intramuskuler satu kali pemberian dengan probenecid 1 gram oral, ditambah dengan doksisiklin atau azithromycin seperti di atas dan gatifloxacin 0,4 gram, norfloxacin 0,8 gram atau lomefloxacin 400 mg oral satu kali pemberian pada wanita tidak hamil, tidak menyusui dan berumur lebih dari 17 tahun, ditambah dengan doksisiklin atau azithromycin seperti di atas. Azithryomycin 2 gram oral sama efektifnya dengan N gonorrhoeae, tetapi penggunaannya terbatas karena biaya mahal dan potensial untuk terjadinya distress gastrointestinal.
Wanita hamil tidak boleh diterapi dengan quinolon atau tetracyclin. Mereka harus mendapatkan terapi dengan rekomendasi atau cephalosporin alternatif lainnya. Jika cephalosporin tidak dapat ditoleransi, dapat digunakan spectinomycin 2 gram intramuskuler bersamaan dengan terapi untuk diagnosis atau curiga C trachomatis.
Kejadian strain penicillinase-producing N gonorrhoeae (PPNG) semakin meningkat dan penyeberannya dari daerah tepi pantai ke daerah pusat Amerika. Jenis ini tidak respon terhadap terapi konvensional yang direkomendasikan sebelum ini seperti penicillin, ampicillin atau amoxicillin. Sekarang ini disarankan pengggunaan cephalosporin dan quinolon dan regimen dengan inhibitor -laktamase sebagai terapi efektif terhadap strain PPNG.
Salpingitis akut
(lihat bagian salpingitis-peritonitis akut).
Infeksi diseminata.
Infeksi gonococcus diseminata harus diberikan terapi pada awal masuk rumah sakit. Bukti menunjukkan bahwa terjadi endokarditis atau meningitis harus dicari. Disarankan regimen termasuk ceftriaxone 1 gram intramuskuler atau intravena setiap 24 jam atau cefotaxime atau ceftrizoxime 1 gram intravena setiap 8 jam. Untuk pasien dengan alergi -laktamase, dapat digunakan spectinomycin 2 gram intramuskuler setiap 12 jam. Uji chlamydia harus dilakukan atau diberikan terapi. Terapi harus diberikan sejumlah total selama 1 minggu, terapi oral termasuk cefixime, 0,4 gram setiap 12 jam, ciprofloxacin 0,5 gram setiap 12 jam, ofloxacin 4 gram setiap 12 jam atau levofloxacin 0,5 gram sekali sehari jika tidak hamil atau tidak menyusui.
Neonatus dan anak-anak.
Bayi lahir dari wanita dengan gonorrhea yang tidak diterapi harus mendapatkan terapi ceftriaxone 25-50 mg/kg intravena atau intramuskuler tidak lebih dari dosis 125 mg. Harus diberikan secara hati-hati pada bayi prematur atau hiperbilirubinemia.
Prognosis.
Prognosis pasien dengan gonorrhea dengan terapi adekuat adalah sangat baik. Infertilitas merupakan risiko akibat gonorrhea meskipun baru terinfeksi satu kali. Sedikit kasus dilaporkan ke CDC akhir-akhir ini dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya.
2. Infeksi klamidia.
Point diagnosis yang penting.
- Servisitis mukopurulen
- Salpingitis.
- Sindroma urethral
- Uretritis nongonococcus pada pria.
- Infeksi neonatal
- Limfogranuloma venereum.
Spektrum infeksi genitalia yang disebabkan oleh serotipe Chlamydia trachomatis baru saat ini mendapat perhatian. Lebih dari 4 juta kasus infeksi klamidia terjadi setiap tahun. Pada tahun 1994 komplikasi infeksi klamidia yang tidak mendapat terapi berharga kira-kira 2 milyar dollar di Amerika saja. Infeksi genitalia dengan organisme ini merupakan PMS bakterial paling banyak terjadi pada wanita. Chlamidia merupakan mikroorganisme intraseluler obligat yang memiliki dinding sel sama dengan bakteri gram negatif. Mereka diklasifikasikan sebagai bakteria yang mengandung DNA dan RNA, membelah dengan fisi biner, tetapi seperti halnya virus, mereka tumbuh intraseluler. Mereka dapat tumbuh hanya pada kultur jaringan. Dengan perkecualian serotipe L. Chlamydia hanya menempel pada sel epitel kolumner tanpa invasi jaringan dalam. Sebagai akibat karakteristik ini, infeksi klinis tidak muncul nyata. Sebagai contoh, infeksi mata, traktus respiratorius, traktus genitalia diikuti dengan sekret, pembengkakan, eritema dan nyeri hanya terlokalisir pada daerah ini saja. Infeksi C trachomatis berhubungan dengan banyak sekuele akibat perubahan inflamasi kronis seperti halnya fibrosis (misalnya infertilitas tuba dan kehamilan ektopik. Mekanisme yang diperkenalkan untuk patogenesis terjadinya infeksi klamidia adalah respon imun. Teori ini didukung oleh dijumpainya studi vaksin C trachomatis pada manusia dan kera seperti halnya pada model studi pada binatang. Terdapat bukti bahwa protein klamidia 57 kDa yang merupakan anggota dari protein tahan panas 60 kDa, berperan pada imunopathogenesis penyakit klamidia.
Faktor tertentu dapat menjadi prediktif bagi wanita dengan kecenderungan besar terinfeksi C trachomatis. Wanita usia muda kurang dari 20 tahun aktif secara seksual memiliki kemungkinan infeksi klamidia 2-3 kali lebih tinggi daripada wanita berusia lebih tua. Jumlah pasangan seksual dan pada sejumlah studi dengan sosioekonomi tinggi berhubungan dengan tingkat infeksi klamidia yang lebih tinggi. Penderita yang menggunakan kontrasepsi barier jarang terinfeksi dengan C trachomatis dan yang tidak menggunakan kontrasepsi, dan wanita yang menggunakan kontrasepsi oral memilik insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya infeksi serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi oral. Infeksi serviks pada wanita hamil bervariasi dari 2-24% prevalensi paling tinggi dijumpai pada wanita muda tidak menikah dari status sosioekonomi rendah pada lingkungan di dalam kota. CDC menyarankan dilakukan skrining pada remaja aktif seksual pada pemeriksaan ginekologi rutin tahunan seperti halnya pada wanita usia 20—24 tahun khususnya mereka yang memiliki pasangan seks baru atau multipel dan mereka yang tidak secara konsisten menggunakan kontrasepsi barier.
Penemuan klinis.
a. Gejala dan tanda.
Sering pada wanita dengan infeksi chlamydia muncul sebagai asimptomatis. Wanita dengan infeksi serviks biasanya memiliki sekret mukopurulen dengan inflamasi serviks hipertrofi. Salpingits mungkin tidak berhubungan dengan gejala yang ada.
b. Hasil laboratorium
Diagnosis infeksi chlamydia hanya berdasarkan tes laboratorium. Diagnosis C trachomatis menggunakan isolasi kultur sel memiliki sensitivitas 70-90%, meskipun demikian modalitas khusus ini belum diterima secara luas. Kultur sel merupakan metode deteksi dengan speisifisitas paling besar (hampir 100%) tetapi biayanya dilarang keterlambatan 3-7 hari diagnosis dibutuhkan. Meskipun terdapat kerugian ini, kultur sel saat ini merupakan standar untuk kualitas tes klamidia non- kultur. CDC menyarankan kultur sel untuk spesimen dari uretra, rektum dan vagina gadis prepubertas dan nasopharynx dari bayi. Pada bayi dengan konjungitvitis inklusi, cat Giemsa sekret purulen dari mata digunakan untuk mengidentifikasi inklusi chlamydia, tetapi hal yang sama muncul dari slide dengan pengecatan eksudat pada dewasa dengan infeksi genitalia hanya memiliki nilai akurat 40% pada diagnosis infeksi ini. Metode serologi, baik itu berupa fiksasi komplemen atau mikroimunofluoresen tes tidak akurat secara total, karena 20-40% wanita aktif seksual memilik titer antibodi positif. Dalam kenyataannya sebagian besar wanita dengan antibodi mikroimunofluoresen tidak terinfeksi saat pemeriksaan.
Moss et al memeriksa respon antibodi spesies chlamydia pada pasien yang mendatangi klinik genitourinaria dan menjumpai bahwa hampir 50% dari semua kasus IgG positif chlamydia disebabkan oleh chlamydia kongenital (C pneumoniae dan C psittaci). Spesifisitas rendah tes serologi chlamydia berperan dalam antibodi ini dan juga adanya antibodi grup spesifik. Sehingga dengan demikian paling penting menggunakan tes serologis yang mampu membedakan antibodi terhadap C trachomatis dari antibodi terhadap C pneumoniae dan C psittaci (pathogen klamidia non genital). Tes antibodi fluoresen apusan langsung membutuhkan mikroskop fluoresen dan waktu proses hanya 30-40 menit. Sensitivitas 90% lebih tinggi dengan spesifisitas 98% atau lebih tinggi jika dilakukan oleh ahli mikroskopis yang berpengalaman dan menggunakan spesimen yang memuaskan. Hal ini tampaknya merupakan tes yang paling menjanjikan. Penggunaan sampel jaringan (endometrium atau tuba uterina) dilaporkan lebih akurat lagi. PCR, ligase chain reaction dan probe DNA yang baru lebih cepat dan lebih murah untuk digunakan sebagai deteksi C trachomatis. Metode hibridisasi asam nukleat (DNA probe) membutuhkan hanya 2-3 jam waktu proses. Assay DNA probe spesifik untuk C trachomatis, memiliki reaktivitas silang dengan C pneumoniae dan C psittaci dengan hasil yang belum pernah dilaporkan. Untuk memastikan spesifisitas yang tinggi, digunakan assay probe kompetitif dan saat ini sedang menjalani pemeriksaan dalam uji klinis. Laporan terakhir menunjukkan positivitas PCR dengan kultur negatif. PCR mungkin merupakan metode tes yang paling sensitif dan spesifik untuk chlamydia.
Diagnosis diferensial.
Servisitis mukopurulen paling sering disebabkan oleh N gonorrhoeae dan kultur selektif untuk organisme ini harus dilakukan. Seperti yang telah didiskusikan sebelum ini, C trachomatis saja mungkin berhubungan dengan 20-35% kasus salpingitis akut di Amerika. Baik pada servisitis maupun salpingitis, hasil kultur sering positif pada kedua jenis organisme.
Komplikasi.
Akibat sekuele salpingitis, khususnya infertilitas akibat obstruksi tuba dan kehamilan ektopik, merupakan komplikasi yang paling menakutkan pada infeksi ini. Wanita hamil dengan infeksi klamidia servikalis dapat menularkan infeksi ke bayi baru lahir. Terdapat bukti sampai dengan 50% bayi lahir dari wanita terinfeksi akan mengalami konjungtivitis inklusi. Pada sejumlah 10% terjadi pneumonitis klamidia indolen pada usia bayi 2-3 bulan. Pathogen ini mungkin menyebabakan otitis media pada neonatus. Apakah infeksi serviks pada ibu dengan klamidia dapat menyebabkan fetal dan perinatal wastage secara bermakna dengan terjadinya aborsi, persalinan prematur atau lahir mati sampai saat ini masih belum pasti,
Terdapat peningkatan bukti bahwa infeksi klamidia pada kehamilan merupakan petanda risiko untuk terjadinya persalinan prematur dan infeksi postpartum. Wanita dengan infeksi klamidia berada pada risiko yang lebih besar untuk terdeteksi dengan IgM antiklamidia. Wanita dengan infeksi kronis atau rekuren tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya persalinan prematurus. Ada hipotesis bahwa servisitis asimptomatis merupakan predisposisi tejadinya amnionitis ringan. Kejadian ini memicu phospholipase A2 untuk melepaskan prostaglandin, yang dapat menyebabkan kontraksi uterus dan menyebabkan persalinan prematur. Infeksi klamidia berhubungan dengan tingginya angka endometritis postpartum dini demikian juga halnya dengan infeksi lambat dari klamidia yang sering muncul beberapa minggu postpartum.

Terapi.
Pada sebagian besar kasus Chlamydia dapat dihilangkan dari serviks dengan doksisiklin 100 mg per oral dua kali per hari selama 7 hari (pada pasien yang tidak hamil) atau azithromycin 1 gram oral sebagai dosis tunggal. Kemampuan untuk mendapatkan terapi berperan penting dalam mengkontrol infeksi klamidia. Sekelompok peneliti melakukan penelitian kompliansi dengan terapi antiklamidial dan antigonorrheal dan mendapatkan bahwa 63% pasien dengan terapi standar regimen tetrasiklin atau eritromycin selama 7 hari sudah cukup. Basa eritromisin 500 mg atau erithromycin etilsuksinat 800 mg per oral 4 kali per hari harus diberikan minimum selama 7 hari sebagai regimen alternatif. Pasien yang tidak dapat mentoleransi eritromisin harus dipertimbagkan pemberian ofloxacin 300 mg dua kali per hari atau levofloxacin 500 mg oral sekali sehari selama 7 hari. Pemberian dosis tinggi ampicillin berakibat pada kematian C trachomatis dari serviks wanita dengan salpingitis akut. Sebagai tambahan sulbaktam inhibitor enzim -laktamase ireversibel akan meningkatkan aktivitas antiklamidial in vitro.
Wanita hamil disarankan untuk mendapatkan basa eritromisin 500 mg 4 kali sehari selama 7 hari atau amoksisilin 500 mg 3 kali per hari selama 7 hari. Regimen alternatif termasuk basa eritromisin 250 mg oral 4 kali per hari selama 14 hari. Eritromisin etilsuksinat 800 mg per oral selama 4 kali per hari selama 7 hari, eritromisin etilsuksinat 400 mg per oral 4 kali per hari selama 14 hari atau azithromycin 1 gram oral sebagai dosis tunggal.
Studi terbaru menunjukkan bahwa 3-5% wanita hamil dan sebanyak 15% wanita tidak hamil yang aktif seksual memiliki kolonisasi klamidia pada serviks yang asimptomatis. Tidak diketahui apakah usaha-usaha untuk menghilangkan kolonisasi yang asimptomatis akan mencegah terjadinya infeksi servisitis klamidia, salpingitis atau infeksi neonatal. Kultur paska terapi biasanya tidak disarankan jika doksisiklin, azithromisin atau ofloxacin digunakan seperti yang tersebut di atas dan tidak dijumpai gejala. Angka kesembuhan harus lebih tinggi dari 95%. Perlu dipertimbangkan tes ulang 3 minggu setelah terapi dilengkapi dengan eritromisin. Kultur paska terapi yang positif lebih cenderung untuk menunjukkan ketidak responan pasien atau pasangan seksual atau terjadi reinfeksi daripada sebagai resistensi antibiotik. Penting untuk memastikan bahwa pasangan seksual mendapatkan terapi, karena paling sering terjadi reinfeksi paska pengobatan karena pasangan seksual tidak mendapatkan terapi. Dokter harus menyarankan semua wanita dengan infeksi klamidia untuk mendapatkan skrining 3-4 bulan setelah terapi.
INFEKSI PELVIS.
Karena kejadiannya yang sering dan akibat serius yang diakibatkan, infeksi pelvis merupakan masalah paling penting yang dijumpai dalam praktek ginekologi. Berbagai macam variasi infeksi pelvis, mulai dari salpingoooforitis gonococcus tidak terkomplikasi sampai dengan syok septikemia setelah abses pelvis ruptur dihadapi dokter umum dan ginekologis.
Berikut ini klasifikasi umum infeksi pelvis dengan seringnya terjadi :
1. Penyakit inflamasi pelvis.
a. Salpingitis akut
i. Gonococcal.
ii. Non gonococcal
b. Selulitis pelvis akibat IUD.
c. Abses tubo-ovarian
d. Abses pelvis
2. Infeksi puerperium
a. Seksio sesarea (paling sering)
b. Persalinan per vaginam (tidak sering)
3. Bedah ginekologi postoperasi
a. Selulitis cuff dan parametritis.
b. Abses cuff vaginal.
c. Abses tubo-ovarian
4. Infeksi yang berhubungan dengan aborsi.
a. Selulitis postabortus
b. Aborsi septik tak lengkap
5. Infeksi sekunder yang lain
a. Apendisitis
b. Divertikulits.
c. Tuberkulosis.


Gambar 4. Penyebaran intra-abdominal gonore dan bakteri pathogen lain
Penyakit inflamasi pelvis (PID) merupakan istilah umum untuk infeksi akut, subakut, rekuren atau kronis pada saluran tuba dan ovarium, sering melibatkan jaringan sekitarnya. Sebagian besar infeksi yang muncul dalam praktek klinis adalah bakterial, tetapi dapat juga terjadi infeksi virus, fungi dan parasit. Istilah PID masih merupakan bayangan dan harus dihilangkan untuk terminologi yang lebih spesifik lagi. Termasuk identifikasi organ yang terinfeksi, tingkat infeksi dan jika memungkinkan agen penyebab. Spesifisitas ini khususnya penting dengan semakin meningkatknya kejadian infeksi veneral dan komplikasinya.

Gambar 5. Penyebaran limfatik infeksi bakteri
Terdapat 3 jalur yang mungkin untuk terjadinya diseminasi mikroorganisme pada infeksi pelvis seperti pada gambar 4, 5 dan 6. Diseminasi limfatikum (gmb 5) tipikal untuk infeksi postpartum, postabortus dan beberapa akibat IUD yang berakibat pada selulitis parametrial ekstraperitoneal. Dalam gambar 4, terjadi penyebaran mikroorganisme secara endometrial-endosalpingeal-peritonea. Hal ini menunjukkan bentuk yang lebih sering terjadinya PID non puerperal di mana bakteri patogen mendapatkan akses pada dinding tuba uterina berakibat pada inflamasi purulenta dan keluarnya apus melalui ostium tuba ke dalam cavum peritoneal. Infeksi ini menunjukkan adanya infeksi endometritis, adneksal dan peritonitis. Dalam keadaan yang jarang, penyakit tertentu seperti tuberkulosis dapat memiliki akses ke dalam struktur pelvis melalui rute hematogen (gambar 6).

Gambar 7. Penyebaran hematogen infeksi bakteri (misal : tuberkulosis)
Dibutuhkan terapi dini berbagai macam penyebab PID berupa pemberian terapi spesifik untuk dapat mencegah kerusakan pada sistem reproduksi. Studi laparoskopi menunjukkan adanya nilai prediksi positif sebesar 65-90% dari penyakit tuba pada pasien degan diagnosis curiga PID. Kontak seksual berulang dengan pasangan yang berganti-ganti merupakan predisposisi reinfeksi atau superinfeksi, penyebaran penyakit melalui sistem repoduksi dan berakibat pada sterilitas serta peningkatan risiko kehamilan tuba.
Infeksi gonococcus awal (lebih sering dijumpai pada wanita lajang paritas rendah) sering asimptomatik, pasien tidak timbul gejala sampai adanya infeksi berulang dengan perubahan patologis ireversibel. Gonorrhea yang melibatkan traktus genitalia bawah dan ureter sering asimptomatik, gonorrhea simptomatik berat menunjukkan keikutsertaan tuba dan peritoneum. Jika infeksi awal terbatas pada traktus urinarius bawah, terapi yang tepat dapat mencegah sekuele lebih jauh lagi. Adanya endosalpingitis infeksi ovarium memiliki prognosis yang lebih jelek dalam hal fertilitas di kemudian hari.
Pada awalnya dipikirkan bahwa gonococcus merupakan satu-satunya organisme yang berperan pada inflamasi pelvik akut nonpuerperal. Data paling akhir menunjukkan bahwa N gonorrhoeae terisolasi hanya pada 40-60% kasus salpingitis. Meskipun bukti langsung infeksi tersebut misalnya adanya kesembuhan dari kultur tuba, tidak tersedia pada sebagian besar studi yang dilakukan di amerika, pihak yang berwajib percaya bahwa patogen ini bertanggungjawab pada 20-35% infeksi pelvik. Tidak jelas seberapa sering salpingitis disebabkan oleh klamidia saja atau oleh klamidia yang berhubungan dengan mikroorganisme invasif lain. Tanpa memperhatikan faktor pemicu, patogen non goncoccus yang membentuk flora vaginal normal akan menjadi terlibat pada banyak kasus peritonitis-salpingitis akut.
N gonorrhoeae dijumpai sendiri atau bersama patogen lain pada 65% spesimen. Satu kelompok peneliti melaporkan hasil kultur cairan kavum douglas yang positif pada 18(90%) dari 20% pasien dengan salpingitis akut dibandingkan dengan 8 pasien normal dengan hasil negatif.
Jika proses infeksi melanjut, adesi pelvis mejadi lebih jelas dan lapisan jaringan hilang. Sulit mengidentifikasi tuba dan ovarium pada masa inflamasi termasuk perlekatan dengan omentum dan intestinal. Proses melanjut meyebabkan nekrosis jaringan dengan pembentukan abses. Kandungan eksudat purulen di bawah penekanan menjadi tidak mungkin pada lokasi-lokasi tertentu, pus dikeluarkan ke dalam cavum peritoneum. Biasanya berada pada lokasi adesi dengan organ sekitar. Lokasi ruptur sering dapat diidentifikasi saat operasi. Pembentukan abses bisa terlokalisir baik pada tuba dan ovarium tanpa adanya kebocoran atau ruptur. Kemungkinan lain adalah akumulasi material purulen yang terlokalisir pada cavum douglas.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa infeksi ini merupakan infeksi polimikroba dengan campuran bakteri anaerob dan aerob. Anaerob mendominasi dan sering didampingi oleh aerob. Pada sejumlah kasus, aerob saja dapat diisolasi. Dengan semakin parahnya penyakit, pembentukan abses terjadi, organisme yang mendominasi adalah anaerob. Semua bakteri ini merupakan flora normal vagina dan flora endoserviks termasuk Bacteroides, E. coli, streptococcus aerob dan coccus anaerob (Peptostreptococcus dan Peptococcus). Semua organisme normal vagina atau flora gastrointestinal dapat diisolasi jika menggunakan teknik khusus tertentu. Tes antibodi imunofluoresen direk apusan serviks dari 500 wanita asimptomatis menunjukkan 10% dengan C trachomatis. Terlebih lagi wanita sekarang ini sering diterapi rawat jalan untuk salpingitis akut, 16% dengan C trachomatis pada spesimen endoserviks dan 8% dengan organisme dalam cavum endometrium (diperoleh dari sikat terlindung kateter dengan lumen ganda). Jumlah ini tidak boleh dianggap ringan mengingat PID yang disebabkan oleh klamidia dengan biaya mahal. Demikian juga studi retrospektif banyak yang menunjukkan infeksi rekuren dan keterlambatan terapi sebagai faktor risiko kebiasaan utama yang berperan menyebabkan PID. Dari lokasi yang sama, N gonorrhoeae dapat diidentifikasi pada 68% dan 65% spesimen secara berturut-turut. Sejumlah besar bakteri aerob dan anerob ditemukan dari kultur endometrium, 10% memiliki B Streptococcus, 10% dengan Bacteroides fragilis, 55% dengan Streptococcus faecalis, 65% dengan Staphyloccoccus epidermidis, 75% dengan Stretpococcus sp anaerob dan 65% dengan Prevotella bivius pada lokasi tersebut. Apakah hasil ini sebagai akibat infeksi atau flora traktus bagian bawah dan endometrium masih dievaluasi.
Banyak faktor berperan terhadap terjadinya sekuel akibat infeksi pelvis ini seperti infertilitas dan nyeri. Keterlambatan terapi berhubungan dengan simptomatologi di kemudian hari. Terapi inadekuat akibat seleksi antimikroba yang salah, dosis kurang atau durasi yang kurang, berperan terhadap terjadinya masalah berikutnya. Proses inflamasi yang diperboleh melanjut untuk alasan apapun itu berakibat pada kerusakan anatomis dengan perlekatan organ sekitar. Lokasi ovulasi pada ovarium berperan sebagai lokasi masuknya penyebaran infeksi ke dalam stroma ovarium dan pada lokasi ini sering terjadi abses tubo-ovarian.
Faktor yang paling penting dalam diagnosis wanita dengan infeksi pelvis perlu kehati-hatian klinis bagi dokter. Wanita dengan faktor risiko tinggi (misalnya : operasi pelvis postoperasi, postpartum atau postaborsi), muncul demam sebagai tanda awal. Wanita dengan faktor ini penting untuk mendapatkan angka indeks kecurigaan. Jika dicurigai gonorrhea, dilakukan apusan Gram material purulen endoserviks atau cairan yang diperoleh dengan kuldosentesis. Apusan Gram dianggap sebagai penyelamat kehidupan khususnya pada wanita dengan infeksi serius yang jarang karena Clostridium perfringen. Kecuali isolasi N gonorrhoeae dengan media khusus, kultur wanita dengan infeksi pelvis tidak bermanfaat untuk pengelolaan klinis. Infeksi ini biasaya disebabkan oleh polimikroba, dibutuhkan teknik khusus untuk identifikasi mikroba. Tindakan ini membutuhkan banyak waktu sehingga pada saat diperoleh hasil, biasanya penderita telah sembuh dengan terapi obat antimikroba empiris.
PENYAKIT INFLAMASI PELVIS
1. Peritonitis salpingitis akut.
Diagnosis penting
- Onset nyeri perut bawah dan pelvis biasanya terjadi sesudah onset atau berhentinya menstruasi dan berhubungan dengan sekret vagina, nyeri abdomen, nyeri goyang uterus, adneksa dan diikuti dengan salah satu tanda berikut ini :
- Suhu di atas 38,3C (101 F)
- Hitung leukosit lebih besar dari 10.000/ L atau meningkatnya C-reactive protein.
- Masa inflamatorik (hasil pemeriksaan atau ultrasonografi).
- Diplococcus intraseluler gram negatif pada sekret vagina.
- Material purulen dari cavum eritoneum (kuldosentesis atau laparoskopi).
- Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat.
Onset akut infeksi pelvis yang sering berhubungan dengan invasi N gonorrhoeae termasuk uterus, tuba dan ovarium dengan berbagai macam tingkat peritonitis pelvis. Pada tingkat akut, terdapat warna kemerahan dan edema pada tuba dan ovarium dengan sekret purulen keluar dari ostium tuba.
Hasil klinis dan diagnosis.
a. Gejala dan tanda.
Dapat terjadi mual, dengan atau tanpa muntah, tetapi gejala ini merupakan indikasi adanya permasalahan yang lebih serius misalnya apendisitis akut. Nyeri kepala dan kehilangan keseimbangan menyeluruh sering merupakan keluhan.
Demam tidak harus sebagai diagnosis salpingitis akut, meskipun tidak ada demam merupakan indikasi penyakit lain, khususnya kehamilan ektopik. Pada satu studi hanya 30% wanita dengan salpingitis akut diagnosis laparoskopik mengalami demam. Kriteria standar diagnosis salpingitis akut dengan mengikutsertakan demam lebih dari 38,3C (101F) akan membantu penelusuran klinis, perbedaan ini merupakan akibat banyaknya wanita dengan infeksi pelvis akut salah didiagnosis dan tidak mendapatkan terapi adekuat.
Nyeri abdomen sering dijumpai, biasanya pada kedua kuadran bawah disertai dengan abdomen tegang, suara peristaltik hipoaktif atau tidak ada sama sekali. Pemeriksaan pelvis menjukkan inflamasi periurethral (Skene) atau kelenjar Bartholini demikian juga adanya sekret purulen serviks. Pemeriksaan bimanual biasanya menunjukkan nyeri amat sangat pada pergerakan serviks dan uterus serta palpasi parametrium.
b. Hasil laboratorium
Sering dijumpai leukositosis dengan shift to the left, hitung jenis normal. Apusan material serviks yang purulen menunjukkan diplococcus gram negatif berbentuk ginjal di dalam leukosit polimorfonuklear. Organisme ini sering sebagai gonoccoccus dan disarankan untuk dilakukan kultur definitif pada media selektif. Harus dipastikan juga adanya produksi penicillinase.
Kuldosentesis biasanya produktif untuk terjadinya terjadinya cairan reaktif (cairan peritoneal berkabut), yang mana jika dilakukan pengecatan akan muncul leukosit dengan atau tanpa gonococcus atau organisme lain. Dapat dilakukan tes kultur dan sensitivitas organisme dari sampel kuldosentesis.
c. Hasil radiologis.
Pemeriksaan x-foto abdomen menunjukkan tanda-tanda ileus, tetapi penemuan ini tidak spesifik. Dapat dilihat adanya udara di bawah diafragma dengan ruptur tubo-ovarian atau abses pelvis dan dibutuhkan laparotomi segera sebagai tambahan pemberian terapi antimikroba kombinasi.
d. Ultrasonogorafi.
Dengan adanya sonografi transvaginal, traktus reproduksi wanita dapat dilihat pada pemeriksaan rawat jalan. Marker PID akut dan kronik dapat digunakan untuk membedakan diagnosis. Septum inkomplet dinding tuba (tanda cogwheel) merupakan marker terjadinya penyakit akut dan dinding tipis (benang dengan manik-manik) menunjukkan penyakit kronis. Penebalan tampak pada area pelvis selama proses inflamasi. Diagnosis ultrasonografi dibandingkan dengan diagnosis laparoskopi sekitar 90% akurat. Ultrasonografi paling bermanfaat dalam mengikuti perkembangan atau regresi abses sesudah diagnosis. Perbatasan abses sesuai dengan struktur sekitar pelvis dan tidak dapat memberikan batas yang tegas seperti tampak pada kista ovarium.
e. Kuldosentesis
Kuldosentesis berguna dalam diagnosis kecurigaan infeksi pelvis. Keadaan lain yang menunjukkan infeksi dapat dibedakan dengan prosedur sederhana. Kantong rektouterina (Douglas) dilakukan tusukan dengan jarum spinal panjang untuk mengambil sampel isi kavum peritoneum setelah membran vagina dipersiapkan dengan povidon-iodine atau agen yang sejenis. Kuldosentesis mudah dilakukan dan dapat dilakukan dengan atau tanpa anestesi lokal di rumah sakit atau di klinik. Satu mililiter saline steril menganestesi membran vagina dan peritoneum. Kuldosentesis diindikasikan jika dibutukan material peritoneum untuk diagnosis. Kultur untuk organisme aerobik dn anaerobik juga dapat diperoleh. Kontraindikasi termasuk masa pada kavum douglas atau uterus retrofleksi terfiksasi. Evaluasi diferensial cairan yang diperoleh dengan kuldosentesis dapat dilihat pada tabel 2.
Diagnosis diferensial
Salpingitis akut harus dibedakan dari apendisitis akut, kehamilan ektopik, kista korpus luteum ruptur dengan perdarahan, divertikulitis, aborsi septik terinfeksi, torsi masa adneksa, degenerasi leiomyoma, endometriosis, infeksi traktus urinarius akut, enteritis regional, dan kolitis ulserativa.
Komplikasi
Komplikasi salpingitis akut termasuk peritonitis pelvik atau peritonitis generalisata, ileus adinamik memanjang, selulitis pelvis berat dengan trombophlebitis, pembentukan abses (pyosalpinx, abses tubo-ovarian, abses kavum douglas) dengan destruksi adneksa dan infertilitas yang sesuai, dan adhesi intestinal dan obstruksi. Jarang terjadi dermatitis, arthritis gonococcal atau bakteriemia dengan syok septik.
Pencegahan
Kira-kira 15% wanita dengan infeksi serviks gonococcal asimptomatik mengalami salpingitis akut. Deteksi dan terapi wanita ini dengan pasangan seksual harus dilakukan untuk mencegah infeksi pelvis gonococcal. Diagnosis dan eradikasi dini penyakit dengan siptomatis minimal biasanya dapat mencegah terjadinya salpingitis (misalnya servisitis, urethritis).
Tabel 2. Evaluasi diferensial cairan yang terdapat dari kuldosentesis
Penemuan Implikasi diagnosis
Darah Kehamilan ektopik ruptur
Perdarahan kista korpus luteum
Menstruasi retrograde
Ruptur lien atau hepar
Perdarahan gastrointestinal
Salpingitis akut
Pus Abses tubo-ovarian ruptur
Ruptur appendix atau viscus
Ruptur abses divertikuler
Abses uterus dengan mioma
Berkabut/keruh Peritonitis pelvis(seperti yang dijumpai pada salpingitis gonococcus akut)
Kista adneksa terpuntir
Penyebab peritonitis yang lain : apendisitis, pankreatitis, kolesistitis, ulkus perforasi, karsinomatosis, ekinokokosis

Terapi.
Seperti halnya dengan infeksi pelvis wanita yang lain, etiologi mikroba tidak dapat terdeteksi sampai infeksi klinis dapat didiagnosis. Karena adanya bakteri pathogen yang bermacam-macam seperti yang telah disebutkan di atas, perlu diberikan terapi empiris segera setelah ditegakkan diagnosis sementara. Penting untuk diingat bahwa kultur negatif tidak dapat menyingkirkan penyakit traktus reproduksi bagian atas. Sebagian besar wanita dengan peritonitis-salpingitis akut memiliki penyakit klinis ringan sampai moderat yang biasanya memiliki respon yang baik terhadap terapi antibiotika rawat jalan. Perawatan biasanya lebih baik pada wanita dengan penyakit yang parah demikian juga pada wanita dengan diagnosis pasti yang masih ragu. Anak prepubertas dan wanita hamil dengan diagnosis ini harus dirawat untuk mendapatkan terapi. Demikian juga wanita dengan kecurigaan abses, wanita yang tidak dapat mentoleransi dengan baik terapi oral rawat jalan dan wanita yang tidak respon terhadap terapi rawat jalan. Meskipun secara klinis belum terbukti bahwa terapi rawat inap berhubungan dengan fertilitas dikemudian hari yang lebih baik, wanita yang menginginkan fertilitas dikemudian hari memiliki keuntungan dari terapi rawat jalan jika memiliki respons yang baik. Beberapa pengarang percaya bahwa semua wanita dengan infeksi ini harus mendapatkan terapi rawat inap.
a. Terapi rawat jalan.
Terapi rawat jalan bagi wanita dengan salpingitis akut harus dilaksanakan jika suhu kurang dari 39C (102,2 F), hanya sedikit penemuan abdominal dan penderita tidak dalam keadaan toksik dan dapat memperoleh terapi oral. Wanita ini dapat diterapi dengan antibiotika, pengangkatan IUD, analgetik dan istirahat. Regimen yang disarankan oleh CDC termasuk ofloxacin 400 mg oral dua kali sehari atau levofloxacin 500 mg oral sekali sehari selama 14 hari, ditambah dengan clindamycin 450 mg oral 4 kali sehari atau metronidazole 500 mg oral dua kali sehari selama 14 hari, ceftriaxon 20 mg intramuskuler atau cephalosporin misalnya ceftrizoxime atau cefotaxime intramuskuler dengan probenecid 1 gram oral diikuti dengan doksisiklin 100 mg 14 hari, per oral dua kali sehari dengan atau tanpa metronidazole 500 mg dua kali sehari atau cefoxitin 2 gram intramuskuler ditambah dengan probenecid 1 gram oral dua kali sehari dengan atau tanpa metronidazole 500 mg dua kali sehari. Setelah 72 jam tidak tampak respon terapi, pasien harus dirawat untuk mendapatkan terapi rawat inap. Pasien dirujuk ke klinik PMS atau departemen kesehatan kota atau negara bagian untuk survei kontak. Semua pasangan seksual wanita yang mendapatkan terapi infeksi akut ini harus diperiksa akan adanya penyakit menular seksual dan mendapatkan terapi yang pasti untuk regimen yang efektif terhadap infeksi gonokokus dan klamidia tanpa komplikasi.
b. Terapi rawat inap.
Terapi rawat inap penting untuk penderita dengan temperatur lebih dari 39C (102,2F), mereka dengan nyeri papan dan rebound pada kuadran bawah atau mereka yang tampak toksik. Rawat inap pasien ini penting untuk pemberian terapi dan untuk pengawasan tanda serta komplikasi. Penderita yang tidak respon dengan terapi rawat jalan harus mendapatkan pengawasan untuk kecurigaan abses tubo-ovarian. Harus dilakukan perawatan berupa
- Istirahat baring.
- Pembatasan diet oral.
- Pemberian cairan intravena untuk koreksi dehidrasi dan asidosis.
- Suction nasogastrik akan adanya distensi abdominal atau ileus.
Tidak ada standarisasi pasien rawat inap dengan terapi antimikroba untuk wanita dengan salpingitis akut. Respon simptomatis dan sekuel berhubungan dengan penyakit inflamasi tuba yang parah serta perkembangan abses adneksa. CDC menyarankan satu dari regimen berikut ini :
Doksisiklin 100 mg intravena atau oral dua kali sehari, ditambah dengan cefoxitin, 2 gram intravena 4 kali sehari atau cefotetan, 2 gram intravena, dua kali sehari, minimal 24 jam setelah penderita menunjukkan perbaikan klinis, diikuti dengan doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari untuk melengkapi 14 hari terapi.
Klindamisin 900 mg intravena 3 kali sehari, ditambah gentamicin 2 mg/kg intravena dan kemudian 1 mg/kg intravena setiap 8 jam (dosis tunggal gentamicin dapat sebagai pengganti), diberikan seperti di atas pada wanita dengan fungsi ginjal normal, diikuti dengan doksisiklin 100 mg dua kali sehari atau klindamisin 450 mg oral 4 kali sehari selama 14 hari. Kejadian infertilitas setelah periode pertama salpingitis kira-kira 12%. Karena infertilitas meningkatkan derajat respons inflamasi, terapi spektrum luas intensif harus dapat menurunkan komplikasi. Jika terdapat peningkatan kecurigaan kenaikkan abses tubo-ovarium, regimen metronidazole atau klindamisin harus diberikan pada kedua pasien, dan pemberian terapi rawat jalan dilanjutkan untuk meningkatan liputan anaerobik.
Laparotomi eksplorasi harus dilakukan jika terdapat kecurigaan klinis ruptur abses. Semakin banyak ahli ginekologi berhasil melakukan salpingostomi linear, seperti yang dilakukan untuk kehamilan ektopik, jika dijumpai adanya pyosalpinx. Drainase perkutaneus dapat menghindari tindakan operasi.
Evaluasi lanjut oleh ahli yang berpengalaman penting untuk mempertahankan akurasi dan kelanjutan pengawasan klinis.
Hasil yang diinginkan langsung berhubungan dengan dimulainya terapi adekuat. Contohnya, kejadian infertilitas langsung berhubungan dengan keparahan inflamasi tuba berdasarkan hasil pemeriksaan laparoskopi. Episode tunggal salpingitis menunjukkan penyebab infertilitas pada 12-18% wanita. Oklusi tuba menunjukkan hanya 10% pasien apapun infeksi gonokokus ataupun non gonokokus. Infeksi non gonokokus merupakan predisposisi paling sering untuk kehamilan ektopik dan memiliki prognosis yang lebih jelek untuk kehamilan berikutnya. Kemauan dan kemampuan pasien untuk kooperatif dengan dokter penting untuk keberhasilan pasien dengan terapi adekuat atau terapi rawat jalan. Pengelolaan dan edukasi penting untuk mencegah reinfeksi dan komplikasi.
2. Infeksi rekuren atau infeksi pelvik kronis.
Point diagnosis penting :
- Riwayat salpingitis akut, infeksi pelvik atau infeksi postpartum atau postaborsi.
- Episode rekuren reinfeksi akut atau rekuren gejala dan penemuan klinis kurang dari 6 minggu setelah terapi untuk salpingitis akut.
- Infeksi kronis relatif asimptomatis dan dapat menimbulkan keluhan nyeri panggul kronis dan dispareunia.
- Nyeri panggul general pada saat pemeriksaan biasanya lebih baik daripada infeksi akut.
- Penebalan jaringan adneksa, dengan atau tanpa hidrosalping (sering).
- Infertilitas (lebih sering)
Penyakit inflamasi panggul rekuren dimulai sebagai penyakit primer, tetapi kerusakan jaringan tuba yang telah ada dapat berakibat pada infeksi yang lebih parah lagi. Infeksi pelvik kronis menunjukkan adanya perubahan jaringan parametrium, tuba dan ovarium, perlekatan permukaan peritoneum dan adneksa dan juga perubahan fibrotik lumen tuba. Dapat dijumpai adanya kompleks hidrosalping atau tuboovarium. Lesi inflamasi kronis biasanya sekunder terhadap perubahan yang dipicu oleh salpingitis akut sebelumnya tetapi dapat juga menunjukkan reinfeksi akut.
Diagnosis infeksi pelvik kronis umum biasanya susah ditegakkan secara klinis. Telah sering terjadi salah diagnosis pada hampir semua penyebab nyeri pelvik. Meskipun demikian dapat merupakan penyebab nyeri pada kurang dari 50% wanita.
Gejala dan tanda
Infeksi rekuren biasanya memiliki manifestasi yang sama dengan salpingitis akut (lihat teks sebelumnya) dan biasanya diperoleh riwayat infeksi pelvis. Sering dilaporkan adanya nyeri unilateral atau bilateral dan dispareunia serta infertilitas. Pasien febris disertai dengan takikardi, meskipun dijumpai adanya reinfeksi akut dan demam minimal, nyeri goyang serviks, uterus atau adneksa. Terdapat massa adneksa dan penebalan parametrium
Hasil laboratorium
Kultur serviks biasanya tidak menunjukkan gonokokus kecuali terdapat reinfeksi. Dapat dijumpai leukositosis jika terdapat infeksi akut superimposed dengan kronis.
Diagnosis diferensial.
Pasien dengan kecurigaan infeksi pelvik kronis dengan nyeri pelvik tanpa demam harus dicurigai mengalami kehamilan ektopik. Kondisi lain harus dipertimbangkan termasuk endometriosis, relaksasi uterus simtomatis, apendisitis, divertikulitis, enteritis regional, kolitis ulseratifa, kista ovarium atau neoplasma dan sistouretritis akut atau kronik.
Komplikasi
Komplikasi infeksi pelvik kronik atau rekuren termasuk hidrosalping, pyosalping dan abses tuboovarium, infertilitas atau kehamilan ektopik, nyeri pelvik kronik dengan berbagai macam tingkat nyeri.
Pencegahan.
Terapi tepat dan adekuat infeksi pelvik akut merupakan pencegahan yang penting. Edukasi pencegahan PMS juga penting.
Terapi
Kasus rekuren
Terapi salpingitis akut (lihat teks sebelumnya) jika IUD ada di tempat, terapi harus segera dimulai dan IUD dilepas.
Kasus kronis
Pemberian antimikroba jangka panjang merupakan keuntungan yang masih dipertanyakan tetapi penting untuk dicoba pada wanita muda dengan paritas rendah. Terapi tetrasiklin, ampisilin atau sefalosporin biasanya penting, tetapi penyebab timbulnya gejala biasanya bukan disebabkan oleh infeksi akut. Hilangnya gejala simptomatis dapat dicapai dengan penggunaan analgetik seperti ibuprofen atau asetaminofen dengan atau tanpa kodein. Follow-up yang hati-hati lebih disukai oleh dokter untuk deteksi sekuel yang serius misalnya abses tubo-ovarium.
Jika pasien masih tetap simptomatis setelah 3 minggu terapi antibiotika, harus dipertimbangkan adanya penyebab lain. Perlu dilakukan laparoskopi atau laparotomi eksplorasi untuk menemukan penyebab lain misalnya endometriosis.
Jika infertilitas merupakan masalah, patensi tuba dapat didiagnosis dengan cara histerosalpingografi atau laparoskopi dan injeksi retrograde cairan methilen blue. Penting untuk pemberian antibiotika sebelum dan sesudah prosedur karena dapat terjadi reinfeksi retrograd akut.
Histerektomi abdominal total dengan adneksektomi bilateral diindikasikan jika penyakit ini melanjut dan wanita mengeluh gejala yang lebih berat atau jika terdapat masa pada adneksa. Pertimbangan diberikan untuk reseksi atau drainase abses jika fertilitas harus dipertahankan. Banyak contoh di mana drainase CT-ultrasonografi dapat menghindari dilakukannya laparotomi.
Prognosis
Adanya episode infeksi pelvik rekuren, menyebabkan prognosis fertilitas secara dramatis berkurang. Sebaliknya kemungkinan kehamilan ektopik meningkat dengan timbulnya episode infeksi akut. Sekuel yang terjadi merupakan akibat infeksi kronis sebagai akibat akhir paska inflamasi infeksi tunggal atau multipel. Superimposisi infeksi akut pada kronis juga berhubungan dengan kejadian yang lebih tinggi untuk terjadinya abses tubo-ovarian dan abses pelvis yang lain.
3. Abses pelvik (kavum douglas)
Abses pelvis merupakan komplikasi yang jarang untuk terjadinya inflamasi pelvik kronis atau rekuren. Dapat terjadi sebagai sekuele infeksi pelvik akut atau postabortus. Pembentukan abses sering sebagai akibat organisme lain dari gonokokus, biasanya spesies anaerobik, khususnya Bacteroides. Sering ditemukan bakteri gram negatif resisten ditemukan B bivias dan B fragilis.
Gejala infeksi pelvik akut atau kronis dapat dijumpai bersama dengan masa fluktuatif yang mengisi kavum douglas dan masuk ke dalam septum rektovaginal. Pasien ini biasanya memiliki gejala yang lebih parah. Mereka dapat mengeluh defekasi disertai nyeri dan nyeri tulang belakang yang parah, nyeri rektum atau keduanya. Keparahan gejala sering secara langsung sesuai dengan ukuran abses, tetapi dapat juga abses pelvik yang benar-benar besar dan asimptomatis. Pernah seorang wanita masuk ke ruang perawatan obstetri dengan ‘denyut jantung janin’ dan mengeluarkan 3000 ml pus melalui insisi kolpotomi.
Diagnosis diferensial
Keadaan berikut ini harus dipertimbangkan, yaitu abses tuboovarian, abses periapendiks, kehamilan ektopik, torsi adneksa, neoplasma ovarium, leiomyoma uterus (khususnya yang mengalami torsi atau degenerasi), uterus retrofleksi dan inkarserata, endometriosis, karsinomatosis dan divertikulitis dengan perforasi.
Terapi
Sebagai tambahan yang telah dilakukan pada pembahasan sebelumnya dibutuhkan:
Antibiotika mikroorganisme anaerobik dan aerobik, penicillin G 20-30 juta unit atau ampicillin, 2 gram intravena 4 kali sehari, klindamisin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamisin 5 mg/kg intravena per 23 jam. Metronidazole diganti untuk klindamisin pada dosis 15 mg/kg dosis awal, kemudian 7,5 mg/kg 4 kali sehari; cefoxitin 8-12 gram intravena per 24 jam (2 gram setiap 4-6 jam) dan gentamisin atau tobramisin 5 mg/kg intravena per 24 jam. Sefotaksim 6-8 gram intravena per 24 jam dalam dosis terbagi. Hampir semua regimen terapetik efektif. Enterokolitis yang berhubungan dengan antibiotika (diare) merupakan komplikasi yang membutuhkaan evaluasi segera, termasuk tes tentang adanya Clostridium difficile toksin. Jarang terjadi Pseudomembranosa klinis.

Gambar 7. CT scan pelvik dengan medium vesika urinaria dan kontras di atas, ligamentum rotundum yang menebal dan uterus di tengah dan pelvis posterior terisi dengan abses.
Evaluasi ulang hasil penemuan abdomen sering dapat mendeteksi keikutsertaan peritoneum.
Jika terjadi abses yang menembus septum rektovaginal dan terfiksir pada membran vagina, merupakan indikasi untuk dilakukan drainase kolpotomi disertai dengan diseksi sakulasi. Rongga ini harus secara aktif didrainase dengan kateter besar seperti kateter Cook dan lebih disukai untuk irigasi dengan cairan saline steril setiap 4 jam sampai dengan terbentuk rongga.
Jika demam bertahan meskipun diberikan terapi antimikroba alternatif apapun dengan tidak adanya bukti ruptur abses atau diseksi septum rektovaginal, tindakan drainase perkutan dan irigasi dapat mencegah dilakukannya laparotomi yang tidak perlu.(gambar 7, 8 dan 9).

Gambar 8. CT scan pelvik dengan proses drainase perkutaneus
Jika keadaan pasien bertambah buruk meskipun diberikan pengelolaan terapi secara agresif, perlu dilakukan laparotomi eksplorasi. Pada pasien dengan infeksi rekuren dan hilangnya fungsi reproduksi, penyembuhan hanya bisa tercapai dengan histerektomi abdominal total dengan bilateral slapingo-ooforektomi dan lisis adesi. Umur pasien dan paritas serta tingkat keterlibatan tuba dan ovarium menentukan luasnya tindakan bedah jika fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan. Pertimbangan klinis sulit dan cenderung lebih dipilih untuk dilakukan tindakan bedah. Perlu dilakukan bedah konservatif pada wanita yang menginginkan fertilitas pada sebagian besar kasus.

Gambar 9. Kateter Cook di dalam kavum abses. Perhatikan hidroureter bilateral ringan yang disebabkan oleh kompresi abses pada tepi pelvik.
Prognosis
Terapi dini memberikan prognosis yang baik bagi wanita dengan abses lokal. Terapi antibiotika penting dilakukan, demikian pula dengan tindakan drainase. Ruptur peritoneum merupakan komplikasi serius dan membutuhkan eksplorasi abdomen segera. Prognosis fertilitas sangat jelek setelah terjadi abses.
4. Abses tubo-ovarium
Point diagnosis penting
- Riwayat infeksi pelvik, abses tubo-ovarium dapat muncul sebagai komplikasi salpingitis akut termasuk yang masih pada tahap awal.
- Nyeri abdomen bawah dan nyeri panggul pada berbagai macam tingkatan.
- Mual dan muntah.
- Masa adneksa biasanya sangat nyeri.
- Demam, takikardi.
- Nyeri rebound kuadran bawah.
- Ileus adinamik.
- Kuldosentesis produktif pus dalam jumlah banyak jika terjadi ruptur (kontraindikasi pada kasus abses pelvik posterior).

Gambar 10. Abses tubo ovarian (dari Benson AC: Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8th ed. Lange; 1983).
Pembentukan abses tubo-ovarian dapat terjadi setelah episode awal salpingitis akut, tetapi biasanya tampak dengan adanya infeksi rekuren superimpos pada jaringan adneksa yang telah rusak kronis. Sangat dipercaya bahwa nekrosis tuba fallopian dan kerusakan epithelial oleh bakteri patogen membuat lingkungan memungkinkan untuk invasi anaerob dan pertumbuhannya. Pada awalnya terdapat salpingitis dengan atau tanpa keikutsertaan ovarium. Proses inflamasi dapat hilang spontan atau sebagai respon terhadap terapi. Meskipun demikian akibatnya dapat berupa perubahan anatomik dengan perlengketan fibrin pada organ sekitar (gambar 10 dan 11). Keikutsertaan ovarium sekitar biasanya pada lokasi ovulasi sebagai port d’entry penyebaran infeksi dan pembentukkan abses. Penekanan akibat eksudat purulen dapat menyebabkan ruptur abses dengan diikuti peritonitis fulminan dan membutuhkan laparotomi darurat.
Kebocoran perlahan abses dapat menyebabkan pembentukkan abses kavum douglas (lihat bacaan sebelumnya). Kuldosentesis abses tipe ini dapat menghilangkan eksudat abses tubo-ovarian yang ruptur. Penatalaksanaan klinis biasanya dapat membedakan kedua keadaan tersebut jika terdapat keragu-rauan, terapi harus diutamakan untuk abses tubo-ovarian yang ruptur.
Abses ini dapat terjadi berhubungan dengan penggunaan IUD atau oleh adanya infeksi granulomatosa (misalnya tuberkulosis, aktinomikosis). Penyakit dapat terjadi secara bilateral. Meskipun penyakit unilateral lebih sering daripada bilateral dan menempati sebesar 60% abses meskipun tanpa adanya penggunaan IUD. Abses biasanya polimikroba.
Actinomyces israelii, bakteri anaerobik komensal traktus gastrointestinal, dapat diidentifikasi pada 8-20% wanita dengan IUD. Sebagian besar pasien asimptomatik, tetapi 25% dilaporkan mengalami gejala infeksi pelvik. Kontroversi terjadi apakah IUD harus dilepas pada wanita asimptomatis dengan bukti Actinomyces pada Pap smear atau kultur. Jika IUD dilepas, IUD yang baru harus dipasang sampai tidak dijumpai organisme lagi, keadaan ini jarang berlangsung lebih lama dari satu siklus menstruasi. Terapi antimikroba dengan penicillin harus diberikan pada pasien dengan simptom. Drainase bedah biasanya dibutuhkan pada abses aktinomikotik yang hampir selalu sebagai akibat infeksi intestinal misalnya appendisitis tetapi dapat berhubungan dengan penggunaan IUD.
Penemuan klinis.
a. Gejala dan tanda
Spektrum klinis sangat bervariasi mulai dari tidak ada gejala sama sekali yang dijumpai masa adneksa hanya secara tidak sengaja saat pemeriksaan pelvik sampai dengan pasien dengan akut abdomen atau syok septikemi.
Pasien dengan TOA biasanya muda, paritas rendah dengan riwayat infeksi pelvik sebelumnya. Meskipun demikian tidak ada kelompok umur tertentu. Durasi gejala wanita ini biasanya 1 minggu dan onset biasanya selama 2 minggu atau lebih sesudah satu periode menstruasi sebaliknya dapat terjadi pada salpingits akut tanpa komplikasi dengan gejala yang biasanya hilang sesaat setelah onset atau hilangnya menstruasi. Gejala khas nyeri pelvik dan abdominal, demam, mual dan muntah, takikardi. Dapat dijumpai nyeri abdomen keempat kuadran dan tahanan. Pemeriksaan pelvik yang adekuat sering tidak memungkinkan karena nyeri, tetapi mungkin dijumpai masa pada adneksa. Kuldosentesis dapat terjadi laserasi (ruptur) pada abses pelvik, prosedur ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

Gambar 11. Uterus dengan mioma, abses tubo-ovarian tak ruptur di sebelah kanan dan inflamasi kronis kista tubo-ovarian di sebelah kiri.
Gejala dan tanda ruptur TOA dapat menyerupai akut abdomen dan dibutuhkan riwayat yang teliti serta kewaspadaan untuk memastikan diagnosis yang akurat. Tanda syok septik dan ancamannya sering menyertai abses yang ruptur termasuk demam (biasanya hipotermi), menggigil, takikardi, disorientasi, hipotensi, takipnea dan oliguria
b. Hasil laboratorium
Biasanya tidak banyak berperan, hitung lekosit dapat bervariasi dari leukopenia sampai dengan leukositosis yang bermakna. Urinalisis dapat menunjukkan piuria tanpa bakteriuria. Rata-rata rasio sedimentasi eritrosit (ESR) minimal 64 mm/jam dan rata-rata CRP akut minimal 20 mg/L dapat membantu diagnosis TOA. Monitoring kadar terbukti berguna untuk mengikuti perjalanan penyakit.
c. hasil X-foto
Foto polos abdomen biasanya menunjukkan adanya ileus dinamik dan muncul kecurigaan masa adneksa. Udara bebas dapat dilihat di bawah diafragma dengan ruptur TOA.
d. Ultrasonografi
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan dengan sedikit komplikasi bagi pasien. Banyak membantu dalam follow up pasien dan deteksi perubahan berupa progresi, regresi, pembentukkan kantong pus, ruptur dan lain-lain.
Pemeriksaan khusus.
Cairan kuldosentesis yang diperoleh dari wanita dengan TOA tak ruptur dapat menunjukkan ‘reaksi cairan’ berkabut yang tampak pada salpingitis akut. Dengan kebocoran atau TOA yang ruptur, dapat diambil material purulen secara masif.

Gambar 12 Ct-scan menunjukkan appendix yang menebal dengan cairan purulen intraluminal. Sumber abses pelvik wanita ini adalah appendix yang ruptur
Diagnosis diferensial.
TOA tak ruptur harus dibedakan dari kista ovarium atau tumor dengan atau tanpa torsi, kehamilan ektopik tak terganggu, abses periapendiks, leiomyoma uterus, hidrosalping, perforasi apendik, perforasi divertikulum, abses divertikulum, perforasi ulkus peptik dan penyakit sistemik yang dapat menyebabkan distres abdominal akut (misalnya ketoasidosis diabetikum, porfiria). Jika abses tidak respon terhadap terapi medis dan kolpotomi tidak memungkinkan, dapat digunakan CT atau MRI untuk mencari penyebabnya (gambar 12).

Komplikasi
TOA tak ruptur dapat terkomplikasi oleh ruptru dengan sepsis, reinfeksi di kemudian hari, obstruksi gaster, infertilitas dan kehamilan ektopik.
Ruptur TOA merupakan kegawatdaruratan bedah dan seringnya dikomplikasi oleh syok septik, abses intra-abdomen (misalnya abses subphrenik) dan emboli septik dengan abses renal, paru atau otak.
Terapi
a. Abses tubo-ovarian asimptomatik tak ruptur.
Terapi sama dengan salpingitis kronis: terapi antibakteri jangka panjang dan pengawasan ketat. Jika tidak membaik dalam waktu 15-21 hari atau menjadi lebih besar, merupakan indikasi untuk dilakukan drainase. Pada eksplorasi biasanya dilakukan histerektomi total dan adneksektomi bilateral. Meskipun demikian pada kasus tertentu, perlu dipertimbangkan untuk dilakukan salpingo-ooforektomi unilateral atau salpingostomi linear dengan irigasi kopious dan drainase suction (lihat infeksi pelvik kronik atau rekuren di atas).
b. Abses tubo-ovarian simptomatis tak ruptur.
Terapi terdiri dari rawat segera, tirah baring posisi semi-fowler, monitoring tanda vital ketat dan output urin, pemeriksaan abdomen secara gentle dan sering, sedot nasogastrik jika diperlukan, cairan intravena yang mengandung sodium. Terapi antimikroba intensif harus diberikan dan harus ditambahkan klindamisin atau metronidazole karena aktivitas segera terhadap bakteri anaerob. Kombinasi berikut ini, dengan dosis intravena segera disarankan untuk pasien dengan sakit berat : penicillin G atau ampicillin dan gentamicin serta metronidazole atau clindamycin. Sekelompok peneliti menyarankan regimen 48-72 jam antibiotik tripel. Jika pasien menunjukkan tanda ruptur klinis (peritonitis), terdapat kenaikkan ukuran abses, atau demam perssisten, harus masuk ruang operasi.
Laparoskopi atau laparotomi wajib dilakukan pada semua kasus dengan kecurigaan kebocoran atau ruptur demikian juga dengan semua kasus yang tidak respon terhadap pengelolaan medis dan drainase perkutaneus.
Jika terapi awal berhasil, pasien tetap diberikan antibiotika (misal tetrasiklin oral 500 mg 4 kali sehari atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari) minimum 10-14 hari dan harus mendapatkan pemeriksaan sering. Jika abses menetap, dan hal ini banyak terjadi, perlu dilakukan laparotomi. Kejadian yang dilaporkan untuk tindakan bedah yang didiagnosis secara klinis TOA tak ruptur bervariasi antara 30-100%. Satu tempat pelayanan, rata-rata 57% kasus menjalani tindakan bedah dan sisanya sebanyak 43% responsif terhadap pengelolaan medis agresif. Studi prospektif terakhir menjumpai bahwa terapi antimikroba agresif dengan cefotaksim berhasil pada 95% dari 40 wanita dengan abses dengan ukuran 4x4 cm sampai dengan 13x15 cm. Hanya 12% dari penderita ini menjalani histerektomi dan adneksektomi bilateral 1-33 bulan setelah terapi awal karena adanya masa adneksa persisten. Pasien ini tidak ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Sisanya 7 orang berhasil hamil dan persalinan rata-rata 26 bulan sesudah mulai masuk ke dalam studi, 6 dari 7 wanita mengalami abses bilateral pada sonografi. Data ini mendukung teori bahwa terapi konservatif dapat berhasil.
c. abses tubo-ovarian ruptur.
Keadaan ini merupakan keadaan darurat akut yang mengancam jiwa membutuhkan terapi medis operatif segera. Sebagai tambahan prosedur di atas diperlukan :
- Monitoring ouput urin tiap jam dengan kateter.
- Monitoring tekanan vena sentral.
- Pemberian oksigen masker.
- Penggantian cairan secara cepat dan mungkin darah untuk mempertahankan tekanan darah dan pastikan output urin 30 ml/jam.
- Evaluasi dan persiapan cepat operasi. Defisiensi sistemik harus pertama kali dikoreksi dengan cairan intravena dan darah jika diperlukan.
- Tindakan bedah.
Ahli anestesi harus mendapatkan informasi lengkap tentang kondisi pasien. Insisi midline rendah dibuat untuk memungkinkan dilakukan ekstensi cephalad. Saat abdomen dibuka, pus diambil untuk kultur aerob dan anaerob. Lambung diperiksa dan semua abses yang terlokulasi diidentifikasi dan dikeringkan. Ruang subphrenik dan subhepatik diperiksa dan lokulasi disisihkan untuk drainase pus. Irigasi dan penyedotan yang hati-hati dilakukan untuk meminimalkan penyebaran infeksi. Histerektomi total dan salpingoooforektomi bilateral merupakan terapi standar meskipun demikian histerektomi supraservikal dapat secara signifikan memendekkan waktu operasi. Dinding abses didiseksi dari struktur sekitar. Biasanya tebal, berindurasi dan secara padat melekat pada lambung. Dalam hal ini paling baik untuk diseksi di dalam dinding abses, meninggalkan sebagian kecil dari tepi luarnya danbukan risiko perforasi dinding lambung. Teknik bedah yang hatihati diperlukan untuk menghindari perforasi lambung atau ligasi dan transeksi ureter. Lipat vagina dibiarkan terbuka setelah jahit kontinyu interlocking hemostatik dilakkan di sekitar tepi lipatan.
Drainase aktif pelvis dilakukan secara rutin. Aspirasi aktif melalui dinding abdomen memberikan hasil yang paling baik dengan kontaminasi paling sedikit. Drain ditinggalkan selama terdapat material purulen. Fasia ditutup dengan benang sintetis monofilamen atau benang kawat. Rongga subkutan dibiarkan terbuka. Pada beberapa kasus, hanya drainase yang memungkinkan.
Prognosis.
a. Abses tak ruptur
Biasanya pasien dengan abses tak ruptur memiliki prognosis yang sangat baik. Terapi medis diikuti dengan terapi bedah yang dipertimbangkan dapat memberikan hasil yang baik. Abses terlokalisir tak ruptur tak respon terhadap manajemen medis agresif yang menunjukkan tanda perbaikan dan gejala penurunan ukuran paling baik dilakukan drainase atau diambil secara bedah. Jika tidak memungkinkan dilakukan drainase perkutan atau transvaginal. Banyak TOA tak ruptur yang terdiagnosis secara klinis yang menunjukkan hanya salpingitis akut dengan adhesi omentum dan intestinal dengan respon baik terhadap terapi antibiotik adekuat. Ultrasonografi serial dapat membantuk identifikasi TOA tak ruptur yang sebenarnya. Dari analisis retrospektif terdapat kemungkinan penurunan fertilitas antara 5-15%. Terdapat juga kenaikkan risiko untuk kehamilan ektopik. Risiko infeksi berulang harus dipertimbangkan jika terapi bedah definitif belum dilakukan. Insiden infeksi berulang pada populasi studi pasien secara prospektif adalah kurang dari 10%.
b. Abses tak ruptur
Sebelum tersedia cara efektif terapi septikemia yang mengancam dan intervensi bedah segera, angka mortalitas untuk TOA ruptur adalah 80-90%. Dengan terapi modern, angka mortalitas medis dan bedah harus kurang dari 2%.
5. Infeksi pelvik postoperasi.
Point diagnosis penting:
- Riwayat bedah pelvis.
- Nyeri abdomen bawah atau pelvis dengan penekanan.
- Demam dan takikardi.
- Sekret purulen dan berbau.
- Gejala konstitusional : malaise, menggigil.
- Nyeri lipat vagina dengan selulitis atau abses.
Pasien dengan bedah ginekologi khususnya histerektomi dapat mengalami infeksi postoperasi pada pelvik dan sekitarnya. Infeksi ini termasuk di selulitis, hematom lipat yang terinfeksi (abses lipatan), salpingitis, selulitis pelvik, pelvik supuratifa, trombophlebitis dan abses tuboovarian dengan atau tanpa ruptur. Insiden infeksi secara signifikan telah berkurang dari 32% sesudah histerektomi abdominal dan 57% setelah histerektomi vaginal, 5 % pada wanita yang diberikan plasebo dan dengan dosis tunggal profilaksis antimikroba. Penting untuk diingat bahwa pembentukan abses pelvik yang berat dapat terjadi sesudah prosedur yang relatif jinak setelah pengambilan oosit pada tindakan IVF.
Patogenesis infeksi posthisterektomi merupakan proses yang langsung dan sederhana, tunggul vagina terdiri dari jaringan yang rusak dan terdevitalisasi dan jaringan areolar yang terlepas pada area parametrium biasanya mengeluarkan sekret setelah operasi. Keadaan ini memberikan medium yang ideal untuk berbagai macam patogen yang secara normal ada di dalam vagina dan terinokulasi ke dalam lokasi operasi selama tindakan bedah.
Istilah ‘selulitis bedah’ menunjukkan bahwa jaringan lunak tunggul vagina dan jaringan parametrium yang ada disekitarnya telah diinvasi oleh bakteri. Sebagai tambahan serum dan darah pada tunggul dapat terinfeksi berakibat hematoma yang terinfeksi dengan terbentuknnya abses lipatan. Infeksi diterapi dengan cara drainase adekuat dikombinasi dengan terapi antibiotika. Infeksi dapat menyebar secara limfatik ke adneksa mengakibatkan salpingiits. Pembuluh darah pelvik dapat terlipat dalam proses infeksi, khussusnya jika Bacteroides atau streptokokuas anaerob predominan. Jarang terjadi emboli septik ke paru, otak, lien dan di daerah lain.
Penemuan klinis.
Diagnosis infeksi pelvik postoperasi dibuat secara klinis, studi laboratorik berguna untuk menyingkirkan etiologi spesifik dan menentukan sensitivitas bakteri yang dapat diperoleh dari berbagi macam antibiotika.
a. G ejala dan tanda.
Pasien ginekologi postoperasi apapun yang mengalami demam dipikirkan kemungkinan mengalami atelektasis phlebitis, infeksi traktus urinarius bagian atas atau infeksi pelvik. Keadaan kemungkinan atau tidak membutuhkan terapi antimikroba. Meskipun beberapa peneliti telah menyatakan bahwa demam akibat infeksi pelvik postoperasi biasanya tidak terjadi sebelum hari ketiga atau keempat postoeprasi, sampai 50% pasien mengalami suhu 38,3-39,4 C(101-103F) selama 24-36 jam postoperasi. Kenaikkan suhu rekuren tanpa gejala terjadi rata-rata 50 jam setelah histerektomi pada sebagian besar pasien dan hilang tanpa terapi. Kenaikkan suhu yang berhubungan dengan gejala dan penemuan fisik infeksi terjadi kemudian. Rata-rata waktu diagnosis pada pasien kami adalah 80 jam. Mereka yang mendapat terapi antimikroba parenteral tidak mengalami kenaikkan suhu asimptomatis pada awal setelah pemberian.
Dalam waktu 2 hari sesudah histerektomi, daerah tindakan bedah vagina (lipat vagina) tampak hiperemis dan edematous serta hampir selalu terdapat eksudat purulen atau seropurulen, apapun kondisi klinis pasien dan apakah terdapat demam ataupun tidak. Jika daerah ini dipalpasi biasanya terdapat indurasi dan nyeri sama dengan yang ditemukan pada penyembuhan luka yang lain dan bukan indikasi untuk diberikan terapi antimikroba. Mekanisme pertahanan tubuh alami merupakan host untuk inokulasi yang tidak adekuat, penyebaran infeksi secara limfatik pada jaringan sekitar yang menyebabkan selulitis pelvik. Hal ini tampak pada pemeriksaan pelvik sebagai indurasi nyeri pada area parametrium. Infeksi yang melibatkan tuba dan ovarium mengalami indurasi nyeri pada daerah parametrium. Infeksi yang melibatkan tuba dan ovarium dengan pembentukan abses menyebabkan pasien mengeluh nyeri abdomen bawah, pelvik atau punggung. Distensi abdomen karena ileus mungkin terjadi seperti gejala urinarius akibat iritasi perivesikalis.
Diagnosis trombophlebitis pelvik supuratif jarang terjadi dan biasanya asimptomatis sampai dengan sesudah hari keenam postoperasi di mana penderita mengalami demam terus menerus yang memuncak sampai dengan 39-40,5C (102,2-105F) dengan variasi diurnal. Penemuan di daerah pelvis biasanya tidak dapat terungkap kecuali adanya nyeri pelvik ringan. Yang mengherankan adalah keadaan kesehatan wanita yang secara umum sering baik kecuali terjadi embolisasi septik. CT scan merupakan alat diagnostik pilihan untuk diagnosis ini.
Hematom pelvik yang terinfeksi tidak mungkin dipalpasi dengan mudah, tetapi dapat didiagnosis dengan sonografi. Kenaikkan suhu berulang merupakan indikator dasar tipe ini untuk terjadinya infeksi. Sering pasien asimptomatis dan hasil pemeriksaan biasanya tidak khas. Penyakit dicurigai jika terdapat hematokrit lebih rendah dari normal. Onset sering sama dengan onset infeksi pelvik lain.
b. Hasil laboratorium
Sangat disayangkan, seperti yang telah disampaikan sebelumnya, keadaan polimikroba akan menghambat akurasi identifikasi mikroorganisme dalam waktu singkat. Untuk alasan ini diperlukan antimikroba empiris spektrum luas.
Hitung darah lengkap serial biasanya menunjukkan leukositosis tetapi mampu mendeteksi perdarahan samar yang muncul sebagai abses pelvik luas. Urinalisis jarang bermanfaat

c. Hasil x-foto
Foto thoraks sering tidak bermanfaat hanya bermanfaat jika terdapat kecurigaan komplikasi pulmonal.
d. Ultrasonografi
Sonografi pelvik berguna untuk deteksi hematom atau abses retroperitoneal atau tubo-ovarian yang berkembang sebagai komplikasi infeksi lipatan.
Diagnosis diferensial
Atelektasis pulmoner menjadi manifest dalam waktu 12-36 jam setelah operasi. Biasanya dapat dideteksi dengan auskultasi dan dipastikan dengan x-foto thoraks. Pneumonitis aspirasi harus selalu dipertimbangkan jika terdapat masalah pulmoner
Thrombophlebitis vena ekstremitas bawah jarang terdeteksi secara klinis dan jika ada jarang menyertai demam. Phlebitis superfisial ekstremitas atas karena kateter vena menetap dapat menyebabkan pireksia yang bermakna. Infus jangka panjang (48-72 jam) antimikroba intravena dapat meningkatkan kejadian phlebitis. Meskipun perubahan lokasi intravena secara rutin setiap 48 jam dapat mencegah komplikasi ini, keadaan ini akan berespon baik terhadap air hangat dan agen antiinflamasi seperti aspirin.
Infeksi traktus urinarius atas berperan untuk terjadinya demam. Penggunaan kateter menetap secara bebas dalam bedah ginekologi, dan bakteriuria bermakna sering terjadi, meskipun jarang menyebabkan demam kecuali terjadi pyelonephritis.
Demam dari infeksi luka abdominal biasanya terjadi saat atau sesudah hari keempat postoperasi. Pemeriksaan luka abdomen wajib dilakukan pada pasien demam. Penting untuk aspirasi pada insisi abdomen apapun gambaran klinis yang muncul khususnya jika pada pemeriksaan pelvik tidak menunjukkan infeksi.
Komplikasi
Komplikasi infeksi pelvik postoperasi termasuk abses pelvik luas atau intra abdominal, abses tubo-ovarian dengan atau tanpa ruptur, adhesi dan obstuksi intestinal, thrombophlebitis pelvik sepsis dengan abses metastasis dan septikemia.

Pencegahan
Banyak usaha dilakukan untuk menurunkan morbiditas infeksi setelah prosedur bedah ginekologi. Tidak ada keseragaman keberhasilan, tetapi paramater berikut ini dapat bermanfaat :
Pemberian krem vaginal antibakteri pre op atau supositoria khususnya jika terdapat servisitis, vaginosis bakterialis atau vulvovaginitis.
Persiapan vagina dengan hexachlorophene atau povidone-iodine sebelum tindakan bedah.
Perhatian khusus hemostasis saat operasi dan pemegangan jaringan secara hati-hati. Hindari penggunaan benang hemostatik yang besar dan tajam dan penggunaan material benang yang non reaktif.
Jika hemostasis tidak seperti yang diinginkan tetapi sudah maksimal, harus dilakukan drainase aspirasi area tersebut. Dilakukan bedah vagina pada sela yang terbuka atau ditutup pada histerektomi.
Proilaksis antimikroba yang dimulai pre operasi telah menunjukkan banyak penurunan morbiditas infeksi pelvis setelah histerektomi vaginal dan abdominal. Masih ada beberapa kontroversi tentang terapi ini. Sebelum penggunaan profilaksis harus dipertimbangakan panduan berikut:
a. Morbiditas spesifik harus cukup bermakna untuk menurunkan morbiditas tersebut.
b. Antimikroba dengan toksisitas tidak signifikan relatif harus terbukti dapat digunakan.
c. Dosis pertama yang diberikan pre operasi harus cukup adekuat pada jaringan saat dilakukan tindakan operasi.
Studi menunjukkan bahwa dosis pre operasi tunggal sama efektifnya dengan dosis multipel yang digunakan untuk pencegahan infeksi mayor. Penggunaan banyak antimikroba yang berbeda berhubungan dengan penurunan infeksi pelvis yang dramatik dalam hal tingkat morbiditas. Studi perbandingan baru-baru ini menunjukkan bahwa sefalospoin semisintetik yang lebih mahal dan penicillin lebih efektif daripada agen yang lebih lama. Pada kasus tanpa komplikasi, infeksi pelvis berkembang secara ringan. Meski diberikan profilaksis, infeksi berat dan komplikasi tidak selalu dapat dicegah.
Infeksi berat dan lanjut dapat dicegah dengan diagnosis dini, drainase (termasuk lipat vagina yang terbuka) dan terapi infeksi ringan.
Terapi
Jika dijumpai adanya hematoma atau abses lipat dibutuhkan drainase yang adekuat untuk membebaskan vagina yang menempel dengan forsep ring atau instrumen lain. Harus berhati-hati untuk tidak merobek peritoneum yang intak. Usaha suportif biasanya dilakukan dan diberikan terapi antibiotik. Banyak sefalosporin semisintetik yang lebih baru dan peniccillin spktrum yang lebih luas berguna sebagai terapi agen tunggal untuk infeks ini. Jarang dibutuhkan tambahan metronidazole pada regimen ini untuk kesembuhan.
Pada sebagian besar kasus, pasien dengan infeksi pelvik post operasi menjadi afebril dalam waktu 48-72 jam. Jika terdapat hematom pelvik terinfeksi yang besar, dibutuhkan terapi yang lebih lama. Hematom yang besar dapat didrainase dan diirigasi dari bawah dengan menggunakan kateter Foley dan drain Penrose ke dalam kavum abses. Drain hisap dapat digunakan jika memungkinkan.
Abses tuboovarian post operasi diterapi seperti di atas (abses tubo-ovarian tak ruptur). Jika terdapat kecurigaan ruptur abses pelvik intraabdominal atau abses tubo ovarian diperluka laparotomi segera.
Tanda klinis dan demam persisten terapi tak respon merupakan indikasi trombophlebitis pelvik septik yang biasanya merupakan diagnosis eksklusi setelah pemberian antibiotika selama 7-10 hari. Harus diberikan terapi heparin intravena intermiten 5000 U setiap 4 jam. Demam persisten meskipun diberikan terapi heparin menunjukkan adanya pembentukan abses. Abses demikian disertai dengan thrombophlebitis septik biasanya berhubungan dengan bakteri anaerob harus diberikan klindamisin atau metronidazole dengan terapi antimikroba sebagai tambahan agen lain yang efektif terhadap mikroorganisme aerob.
6. Tuberkulosis pelvik.
Point diagnosis penting :
- Infertilitas
- Tuberkulosis pulmonar aktif atau sembuh
- Ditemukan saat histerosalpingografi atau laparoskopi
- Dijumpai Mycobacterium tuberculosis dari cairan menstruasi atau spesimen biopsi.

Gambar 13. Tuberkulosis milier yang melibakan uterus dan peritoneum
Di Amerika, tuberkulosis pelvik merupakan kejadian yang jarang. Jika terjadi biasanya merupakan invasi sekunder infeksi paru primer melalui jalur limfohematogen. Insiden keseluruhan tuberkulosis pelvik pada pasien dengan tuberkulosis pulmoner rata-rata 5%. Tuberkulosis prepubertal jarang berakibat pada infeksi traktus genitalia.
Setelah organ pelvik terinfeksi (gambar 13), dapat terjadi penyebaran langsung ke organ sekitar. Studi terdahulu di amerika mengatakan bahwa tuba merupakan organ yang paling sering terkena (90%) dan endometrium merupakan yang kedua paling sering terkena (70%). Studi paling baru di Skotlandia di mana penyakit ini masih cukup banyak, menunjukkan bahwa endometrium terlibat sebesar 90% kasus dan tuba hanya 5%.
Tanda klinis.
a. Gejala dan tanda
Keluhan yang paling sering adalah infertilitas, meskipun dapat juga disertai dengan dismenorea, nyeri panggul dan bukti adanya peritonitis tuberkulosis. Keterlibatan endometrium merupakan akibat dari amenore atau gangguan lain siklus haid. Nyeri abdominal atau pelvik infeksi ini biasanya berhubungan dengan demam subfebril, asthenia dan kehilangan berat badan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik, x-foto thorax dan scan paru serta tes tuberculin (Mantoux), sputum kultur dan apusan. Tuberkulosis traktus genitalia wanita biasanya sekunder penyebaran hematogen dari endometrium, tuba dan ovarium. Manifestasi biasanya berupa penyakit pelvik kronis dan sterilitas. Khas dijumpai asites masif dengan cairan mengandung lebih dari 3 gram protein per 100 ml cairan peritoneum pada peritonitis tuberkulosa.
Tuberkulosis pelvik biasanya dijumpai pada operasi ginekologi yang dilakukan untuk alasan lain. Meskipun dapat salah diagnosis dengan inflamasi pelvik kronik, gambaran khas lainnya biasanya dapat dijumpai berupa adhesi padat yang ekstrim tanpa lekukan, dilatasi segmental tuba dan tidak adanya oklusi tuba pada ostium. Jika genitalia interna terkena dengan granulomatosa diseminata permukaan serosa biasanya disertai dengan gejala asites. Diagnosis klinis sulit dilakukan.
b. Hasil laboratorium
Metode langsung paling baik adalah deteksi bakteri tahan asam dengan Ziehl-Neelsen diikuti dengan kultur medium Lowenstein-Jensen. Spesimen berasal dari sekret menstruasi, kuretase atau biopsi atau dari biopsi peritoneum dalah hal terdapat asites. Rasio sedimentasi yang cepat, eosinophilia darah perifer dan tes Mantoux positif kuat merupakan bukti tambahan adanya infeksi tuberkulosa.
c. Hasil x-foto
1. X foto thorax harus dilakukan jika penderita terbukti atau curiga tuberkulosis pada organ atau jaringan lain.
2. Histerosalpingografi. Pada lapisan tuba yang ireguler, terdapat area dilatasi. Divertikulum sakular dari ampulla memberikan gambaran kelompok anggur khas salpingitis granulomatosa. Penemuan lain harus merupakan kecurigaan kalsifikasi periaorta atau nodulilimfatisi iliaka.
d. Pemeriksaan khusus
Inspeksi visual (laparoskopi) dan juga aspirasi cairan untuk kultur dan biopsi area yang terkena memungkinkan suatu diagnostik.

Diagnosis diferensial.
Tuberkulosis pelvik harus dibedakan dari schistosomiasis, enterobiasis, lipoid salpingitis, karsinoma, inflamasi pelvik kronis dan infeksi mikotik.
Komplikasi
Sterilitas dan peritonitis tuberkulosa merupakan sekuel paling mungkin dari tuberkulosis pelvik.
Terapi
a. Tindakan medis
Untuk mencegah kemunculan strain resisten obat, terapi awal infeksi tuberkulosa harus mengikusertakan keempat macam obat regimen obat untuk 2 bulan terapi termasuk isoniazid, rifampin, pyrazinamide dan streptomycin atau ethambutol. Saat suseptibilitas obat tercapai, terapi dapat diubah. Terapi harus dilanjutkan untuk 24-36 bulan karena tuberkulosis ekstrapulmonar lebih sulit untuk dihilangkan.
b. Pembedahan.
Cara terapi utama tuberkulosis pelvik adalah terapi medis. Meskipun demikian tindakan bedah mungkin diperlukan. Terapi medis harus diusahakan selama 12-18 bulan sebelum evaluasi untuk dilakukan bedah. Indikasi bedah paling memungkinkan adalah :
1. Masa yang tidak sembuh dengan terapi medis.
2. Penyakit yang resisten atau reaktivasi.
3. Menstruasi ireguler yang perisisten
4. Pembentukan fistula.
Prognosis.
Prognosis untuk kehidupan dan kesehatan sangat baik jika segera diberikan kemoterapi meskipun prognosis untuk fertilitas sangat jelek.
7. Sindroma syok toksik.
Point diagnosis yang penting.
- Demam 38,9C (102 F) atau lebih tinggi
- Ruam makuler fisura
- Deskuamasi (1-2 minggu setelah onset penyakit, khususnya mengenai telapak tangan dan telapak kaki).
- Hipotensi (sistolik <90 mmHg untuk dewasa atau terjadi sinkop ortostatik).
- Keterlibatan 3 atau lebih sistem organ berikut, gastrointestinal, muskularis, membran mukosa, sistem renal, hepatika, hematologis, saraf pusat.
Sindrom syok toksik pertama kali ditemukan pada anak-anak pada tahun 1978 tetapi dapat dengan cepat diidentifikasi sebagai penyakit yang terutama terjadi pada wanita menstruasi usia 12-24 tahun. Berhubungan dengan penggunaan tampon penyerap super dibuat oleh CDC. Mayoritas kasus terjadi di California, Minnesota, Wisconsin, Utah dan Iowa. Kejadian memuncak terjadi pada Agustus 1980. tidak diketahui apakah penurunan secara tiba-tiba dikarenakan karena perubahan penggunaan tampon, perbaikan produksi atau reduksi keparahan karena deteksi dini. Kira-kira 30 juta wanita menstruasi di di Amerika 70% menggunakan tampon dan 50% menggunakan tipe superabsorben. Hampir 1 juta wanita berada pada risiko teoritis. Kejadian wanita menstruasi adalah sekarang 6-7 : 100.000 tiap tahun. Sindroma syok toksik juga dilaporkan pada wanita setelah persalinan dan yang menggunakan diafragma pada pria dan wanita setelah prosedur operasi atau berhubungan dengan abses jaringan lunak atau osteomielitis. Kejadian penyakit nonmenstruasi hanya menunjukkan sedikit kenaikkan pada 10 tahun terakhir.
Penyebab sindroma syok toksik adalah toksin yang terbentuk oleh Staphylococcus aureus sehingga terjadi kolonisasi atau infeksi oleh mikroorganisme ini. Toksin pirogen menyebabkan demam tinggi dan dapat meningkatkan kerentanan terhadap endotoksin yang menyebabkan syok demikian juga dengan kerusakan hepar, ginjal dan otot jantung. Toksin yang tidak diketahui lainnya juga memiliki peran. Bagaimana toksin dapat masuk ke dalam sistem sirkulasi masih tidak diketahui. Penggunaan tampon berhubungan dengan sindroma ini, tetapi bukti mekanisme masuknya toksin masih belum diketahui. Insersi tampon menyebabkan kerusakan mukosa. Ulserasi vagina karena perubahan tekanan biasanya tidak diketahui, meskipun biasanya terdapat eritema vagina. Tampon superabsorben dapt mengobstruksi vagina berakibat menstruasi retrograde dan absorbsi peritonenm bakteri atau toksin. Tampon berhubungan dengan peningkatan jumlah bakteri aerobik karena oksigen yang terperangkap dalam rongga interfibrosa. Semakin lama tampon ditinggalkan semakin tinggi risko tejadinya sindroma ini.
Tanda klinis.
a. Gejala dan tanda
Onset biasanya tiba-tiba dengan demam tinggi, diare cair dan muntah. Ketiga ini sering tampak pada gastroenteritis virus. Kadang-kadang terdapat mialgia, nyeri kepala dan radang tenggorokan serta eritroderma dan konjungtivitis seperti yang sering dilihat pada infeksi virus. Tidak seperti infeksi virus pada umumnya, penyakit ini dapat melanjut menjadi syok hipotensi dalam waktu beberapa jam (biasanya <48 jam). Penting dilakukan diagosis segera dan kuncinya adalah kenyataan bahwa wanita tersebut sedang menstruasi atau menggunakan tampon. Wanita tampak nyeri akut dengn demam 39C (102,2F) atau lebih tinggi. Ruam eritematosa seperti terbakar matahari tampak pada wajah, ekstremitas proksimal dan dada. Terdapat dehidrasi, takikardi dan hipotensi. Konjungtiva eritematosa demikian juga faring, biasanya terdapat nyeri muskularis dan abdominal. Harus dlakukan pemeriksaan vaginal jika terdapat tampon harus dilepas. Lesi mukosal dicari dilakukan kultur S aureus. Jika terdapat kaku kuduk, nyeri kepala atau disorientasi akibat hipotensi atau demam, dilakukan pungsi lumbar untuk mencari adanya menignitis. Selama masa penyembuhan dapat terjadi deskuamasi.
b. Hasil laboratorium
Harus dilakukan tes hitung jenis darah dengan pengukuran elektrolit, urinalisis, nitraogen urea, kreatinin, fungsi hepar. Tes lain yang dilakukan seperti tanda dan gejala klinis, kultur darah, sekresi laring, dan cairan serebrospinal. Kultur vagina akan menunjukkan S.aureus penghasil penicillinase.
Diagnosis diferensial.
Harus dipertimbangkan adanya penyakit sistemik lain dengan ruam, demam dan komplikasi sistemik. Sebagian besar pasien tidak akan muncul infeksi seperti riwayat insisi kulit, abses jaringan lunak atau osteomielitis. Penyakit kawasaki pada anak-anak hampir mirip tetapi tidak separah syok toksik karena tidak terjadi hipotensi, gagal ginjal dan trombositopeni dan sangat sedikit terjadi mialgia, diare dan kerusakan hepar. Harus dibedakan terjadinya demam scarlet. Demam rocky mountain, leptospirosis dan measles dapat dibedakan dengan tes serologis. Sepsis Gram negatif harus disingkirkan dengan kultur darah dan cairan serebrospinal.
Komplikasi
Kira-kira 30% wanita yang mengalami sindroma syok toksik mengalami rekurensi. Risiko terbesar rekurensi terjadi dalam 3 periode menstruasi pertama setelah terapi dan episode rekurensi akan berkurang atau malah lebih berat dari sebelumnya. Insiden berkurang menjadi kurang dari 5% jika diberikan antibiotik antistaphylococcus selama kejadian awal. Setengah wanita mengalami penyakit ini di Winconsin selama anak-anak dan telah mengalami 3 kali rekurensi. Kultur servikovaginal dan kultur untuk S.aureus harus dilakukan dua kali tiap 4 minggu dengan hasil negatif, sebelum digunakan tampon. Wanita dapat selalu mengurangi risiko penyakit ini dengan tidak menggunakan tampon dan menurunkan risiko dengan penggunaan tampon secara intermiten selama menstruasi.
Terapi
Terapi suportif agresif penting untuk keluaran yang baik. Pengelolaan awal penting untuk dimulai dengan resusitasi cairan dan elektrolit sampai dengan 12 liter/hari. Faktor sel darah merah dan koagulasi penting untuk dipertimbangkan. Tekanan vena sentral dan baji pulmonal serta output urine harus dimonitoring untuk panduan terapi. Studi laboratorium dan kultur harus diambil pada awal terapi. Infus dopamin 2-5g/kg/menit penting diberikan jika volume cairan sendiri tidak dapat mengkoreksi hipotensi. Ventilasi mekanis penting diberikan jika terdapat sindroma respirasi akut, hemodialisis penting dilakukan jika terdapat gagal ginjal. Terapi kortikosteroid (metylprednisolon 30 mg/kg atau deksametason 3 mg/kg bolus dan diulang setiap 4 jam penting diberikan), pemberian awal dapat menurunkan tingkat keparahan dan lamanya demam. Naloxone berakibat pada kembalinya hipotensi pada pasien dengan adanya aktivitas antiendorphin. Meskipun S.aureus tidak terdapat pada darah, terapi antibiotika dengan -laktamase resisten seperti nafcillin atau oxacillin (2 gram intravena setiap 4 jam ) harus diberikan. Jika terdapat alergi penicillin, harus diberikan vankomisin. Penurunan dosis diperlukan jika terdapat gagal ginjal. Jika sepsis gram negatif telah dapat disingkirkan, aminoglikosida dapat diberikan dengan hati-hati karena terdapat perubahan fungsi renal. Tingkat mortalitas berhubungan dengan sindroma syok toksik adalah 3-6%. 3 kausa utama kematian adalah sindroma distres respirasi akut, hipotensi intraktabel dan perdarahan sekunder akibat koagulopati intravaskuler diseminata.
8. Infeksi HIV
Point diagnosis utama :
Infeksi asimptomatis
- Antibodi HIV, antigen atau asam ribonukleat atau kultur
- Kelompok risiko tinggi
- Sindroma mononukleuosis dengan penurunan berat badan, demam, keringat malam
- Keterlibatan neurologis
- Limfadenopati
- Faringitis
- Ruam makulopapular eritematosa
- Limfadenopati ekstragenitalia
AIDS
- Antibodi HIV, antigen, asam ribonukleat atau kultur
- Tanda atau gejala apapun dari yg tersebut di atas
- Infeksi oportunistik
- Kesulitan kognitif atau depresi
- Sarkoma Kaposi
- Hitung CD4+ di bawah 200 CD4 limfosit/mm3
WHO memperkirakan bahwa jumlah orang yang hidup dengan HIV/AIDS mencapai 50 juta dengan wanita sebanyak 40-50% dari total. Pada tahun 1998, di Amerika Utara kira-kira terdapat 890.000 kasus infeksi HIV dengan 20% kasus terjadi pada wanita. Perkiraan paling baik isidensi infeksi HIV di Amerika berasal dari studi surveilans serologis pada area sentinel dan rumah sakit. Pada populasi umum, infeksi HIV prevalensi paling tinggi pada gay atau pria biseksual, pengguna obat intravena dan hemofilia. Kelompok risiko tinggi wanita adalah pengguna obat intravena, kontak heteroseksual dengan pria pada kelompok risiko tinggi, resipien transfusi tanpa skirining dan prostitusi.
Lebih dari 80% kasus AIDS pada wanita terjadi pada wanita usia reproduksi, sehingga terdapat kekhawatiran terhadap heteroseksual dan transmisi perinatal. Minoritas secara disproporsional ditampilkan pada kasus AIDS. Sebagian besar infeksi HIV di Amerika disebabkan oleh HIV-1. prevalensi HIV-2 di negara ini sangat rendah. HIV-2 endemik di Afrika barat dan dilaporkan kejadiannya di Angola, Mozambique, Portugal dan Prancis.
Cara transmisi
Meskipun terdapat banyak spekulasi tentang cara transmisi HIV, infeksi HIV dapat terjadi hanya melalui 3 jalur.
Pertama, infeksi HIV dapat terjadi melalui kontak seksual. Transmisi telah dilaporkan dari pria ke pria, pria ke wanita, wanita ke pria dan sekarang ini wanita ke wanita. Risiko paling besar untuk wanita pasangan seksual dari pria dengan AIDS diikuti dengan pengguna obat intravena, pria biseksual, penerima transfusi dan hemofilia. Faktor lain yang meningkatkan risiko tertularnya heteroseksual infeksi HIV adalah jumlah paparan pasangan seksual risiko tinggi, hubungan anal dan infeksi dengan penyakit menular seksual lain seperti sifilis, herpes genitalis, chancroid dan kondiloma akuminata.
Cara kedua transmisi HIV dapat terjadi melalui paparan parenteral darah, cairan tubuh seperti penggunaan obat intravena atau paparan okupasi.
Cara ketiga infeksi HIV dengan ara transmisi dari wanita tertular pada janin atau bayinya.
Cara infeksi
Kesempatan mendapat infeksi HIV melalui kontak seksual masih belum diketahui. Wanita amerika rata-rata 40% kasus dilaporkan tertular melalui kontak heteroseksual, beberapa kasus tanpa faktor risiko mungkin tertular secara heteroseksual. Prosentase kasus muncul dari kontak heteroseksual secara signifikan lebih besar pada wanita daripada pada pria, mungkin karena transmisi dapat terjadi leih mudah dari pria ke wanita. Hal ini karena 2 alasan yaitu konsentrasi HIV pada semen tinggi, koitus menyebabkan lebih banyak kerusakan mukosa introitus daripada kulit penis. Hipotesis bahwa kerusakan mukosa sama dengan yang terjadi pada hubungan melalui anal, meningkatkan kemungkinan mendapatkan HIV melalui kontak seksual. Adanya penyakit ulseratif genitalia juga meningkatkan risiko infeksi dengan cara yang sama
Jalur infeksi HIV alami menjadi lebih dimengerti. HIV merupakan retrovirus RND strand tunggal yang melekat pada reseptor CD4 sel target dan terintegrasi dalam genome inang. Jika terinfeksi, sebagian besar pasien memiliki antibodi anti-HIV dalam waktu 12 minggu dan 95% dalam waktu 6 bulan setelah paparan. Sebanyak 45-90% pasien mengalami infeksi retroviral akut dipicu oleh HIV dalam beberapa bulan pertama setelah infeksi. Keadaan ini sama dengan mononukleosis dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam hari, faringitis, limfadenopati, ruam makulopapuler eritematosa dan limfadenopati ekstragenitalia. Kekhawatiran sindroma akut ini penting untuk memperbaiki prognosa yang berhubungan dengan pemberian antiretrovirus dini. Sindroma ini biasanya hilang dalam waktu beberapa minggu dan penderita menjadi asimptomatis. Individu tertular HIV biasanya menunjukkan disfungsi imun progresif dan keadaan ini melanjut menjadi AIDS selama imunosupresi berlanjut dan melibatkan sistemik semakin parah dan difus. AIDS berkembang pada mayoritas individu terinfeksi HIV yang tidak diterapi dalam waktu 17 tahun setelah terinfeksi virus. Semua wanita terdiagnosis HIV membutuhkan konseling, pengelolaan STD yang menyeluruh, pap smear, hitung jenis darah, panel kimia, antibodi toksoplasma, panel hepatitis, dan radiografi paru. Semua pasien harus ditawarkan pemberian vaksinasi untuk hepatitis B, influenza dan pneumokokus. Definisi CDC tentang AIDS adalah individu terinfeksi HIV dengan infeksi oportunistik spesifik (misalnya Pneumocystis carinnii pneumonia, toksoplasmosis sistem sarah pusat), neoplasia (sarkoma kaposa), demnsia, ensefalopati, sindroma wasting, displasia serviks yang cepat menjadi kanker atau hitung limfosit CD4 kurang dari 200/mm3. penderita tanpa bukti laboratorium infeksi dapat didiagnosis AIDS jika terdapat indikator salah satu penyakit dan tidak terdapat penjelasan insfunsi imunitas.
Sayangnya, angka mortalitas penderita dengan AIDS tinggi dan saat ini tidak dapat diturunkan dengan agen antiviral seperti zidovudine. Penelitian lanjut perkembangan antivirus dan vaksin sedang dikembangkan. Panduan terkini tentang lingkungan yang berubah cepat untuk agen antivirus tersedia dengan hubungan telepon 800-HIV-0440
Pencegahan infeksi HIV
Untuk menurunkan risiko terinfeksi HIV melalui kotak seksual, panduan seks aman telah disebutkan. Termasuk menurunkan jumlah pasangan seksual khususnya dengan kelompok risiko tinggi, penggunaan kondom untuk semua aktivitas seksual. Kondom lateks paling efektif. Kondom lubrikasi dengan spermisida seperti nonoxynol-9(N-9) tidak lebih efektif daripada kondom lubrikasi lain dalam melindungi transmisi HIV. Sebagai tambahan data terbaru mengindikasikan bahwa N-9 dapat meningkatkan risiko transmisi HIV selama hubungan per vaginam kemungkinan melalui lesi genital yang telah dihubungkan dengan penggunaan N-9.
Edukasi dan konseling untuk deteksi pasien terinfeksi HIV dan pencegahan infeksi HIV merupakan tugas berat. Infeksi HIV pada wanita tampaknya merupakan penyakit pada pengguna obat dan pasangan seksual pada pria kelompok risiko tinggi. Kelompok di mana informasi harus diberikan adalah pengguna obat intravena dan minoritas etnis kulit hitam dan hispanik. Konseling tidak hanya menitikberatkan pada perubahan tingkah laku tetapi juga kebiasaan melalui pesan kultural dan sensitif. Secara umum, penurunan tingkah laku risiko tinggi dan penggunaan panduan seks aman telah meliputi dua area edukasi dan konseling.
Panduan preventif general untuk wanita seropositif termasuk berikut ini :
- Membatasi donor darah, plasma, organ atau jaringan.
- Menganut hubungan seksual monogami mutual
- Penggunaan kondom dengan spermisida
- Menghindari kehamilan.
Infeksi HIV selama kehamilan.
Transmisi maternal HIV dapat terjadi secara transplasenta sebelum persalinan, peripartum dengan paparan darah dan cairan tubuh saat persalinan atau postpartum melalui laktasi. Sehingga semua wanita hamil harus dilakukan tes HIV. Rasio infeksi perinatal adalah 15-3% tanpa terapi. Risiko lebih tinggi pada kehamilan berikutnya jika penderita tersebut melahirkan satu bayi yang terinfeksi. Dalam hal ini risiko adalah 37-65%. Cara persalinan berperan dalam meningkatkan atau menurunakan risiko terjadinya AIDS dalam pediatri. Disarankan bahwa kulit ketuban tidak boleh pecah lebih dari 4 jam. Dan juga elkektroda kulit kepala bayi serta sampling kulit kepala merupakan kontraindiikasi.
Banyak kekhawatiran tentang efek kehamilan pada infeksi HIV yang belum terjawab. Apakah mengubah status imunitas pada kehamilan dapat mempercepat progresivitas infeksi HIV? Secara klinis, progresi infeksi asimptomatis menjadi AIDS jarang terjadi dalam kehamilan. Meskipun demikian 45-75% wanita akan berkembang menjadi infeksi HIV simptomatis dalam waktu 2-3 tahun postpartum jika anaknya terinfeksi. Apakah hal ini mewakili progresi infeksi “HIV yang dipercepat atau transmisi perinatal yang lebih efektif pada wanita dengan infeksi jangka lama masih belum diketahui. Keterlambatan diagnosis infeksi HIV akut dapat terjadi karena beberapa gejala infeksi HIV dini dapat serupa dengan kehamilan trimester pertama.
Pengelolaan prenatal harus terindividualisasi dengan rujukan untuk suportif sistem secara ideal terjadi selama kehamilan dan bukan untuk postpartum. Skrining untuk penyakit menular seksual lain (misalnya sifilis, gonore dan infeksi virus herpes simpleks) penting dilakukan. Infeksi spesifik yang berhubungan dengan HIV harus dicari termasuk pneumonia Pneumoccystis carinii, tuberkulosis mycobacterium, infeksi cytomegalovirus, toksoplasmosis dan kandidiasis. Minimal pasien terinfeksi HIV harus mendapat x-ray thoraks, tes kulit tuberkulin denga kontrol dan tes serologis sitomegalovirus dan toksoplasmosis. Pasien yang memungkinkan harus mendapat vaksin hepatitis B, pneumokokus dan vaksin influenza, hitung sel limfosit CD4+ harus dimonitoring tiap trimester. Hitung CD4+ kurang dari 200/mm3. merupakan indikasi untuk profilaksis terhadap pneumonia Pneumocystis carinii. Plasma viral load (HIV-1 RNA) juga dimonitoring selama kehamilan.
Zidovudine (ZDV) diberikan selama trimester kedua dan ketiga, selama pesalinan dan untuk 6 minggu pada bayi yang baru lahir dapat menunjukkan penurunan transmisi vertikal dari 25-30% menjadi 5-8%. Protokol yang lebih baru untuk pemberian kombinasi obat sekarang digunakan dan menentukkan apa yang disebut dengan terapi antiretrovirus yang sangat aktif (HAART). Tiga klas utama obat yang digunakan HAART adalah inhibitor transkriptase reverse analog nukleosida, inhibitor transkriptase reverse non nukleosida dan inhibitor protease. Angka transmisi perinatal tampak berkurang lebih jauh dengan adanya penggunaan HAART. Wanita hamil harus diterapi sesuai dengan panduan standar untuk terapi antiretrovirus pada dewasa dengan tujuan reduksi plasma viral load (plasma HIV-1 RNA). Meskipun demikian saran spesifik untuk terapi antiretrovirus pada pasien hamil terus melibatkan sehingga semua wanita hamil dengan infeksi HIV harus berada di bawah supervisi ahli dalam pengelolaan HIV dalam kehamilan.
Terdapat data yang menyarankan seksio sesarea sebelum onset persalinan dan terjadi pecah kulit ketuban yang dapat menurunkan risiko transmisi vertikal. Meskipun demikian banyak data diambil sebelum penggunaan tes virus load rutin dan kombinasi terapi antiretrovirus. Lebih banyak data menyarankan bahwa risiko transmisi vertikal proporsional dengan viral load. Dalam dua analisa terpisah saat viral load kurang dari 1000 kopi per mililiter angka transmisi perinatal adalah 0 (batas teratas 95% CI adalah 2,8% dan 5,1%). Sehingga dengan demikian merupakan beralasan untuk menjadwal seksio sesarea sebelum onset persalinan dan ruptur membran pada wanita dengan infeksi HIV dengan viral load lebih besar dari 1000 kopi per mililiter. Kenaikkan morbiditas maternal yang berhubungan dengan seksio sesarea harus diperhitungkan dan pada saat membuat keputusan dengan mencari cara persalinan. Tidak jelas apakah seksio sesarea penting dilakukan jika mendapat HAART dan/atau memiliki viral load rendah yang tidak terdeteksi.
Perawatan peripartum harus termauk pemberian universal panduan kontrol infeksi untuk menghindari paparan darah dan cairan tubuh. Keadan ini termasuk penggunaan gaun tahan air, sarung tangan dobel, cuci tangan di antara kontak penderita, kaca mata untuk menghindari paparan percikan dan sedot hisap dinding. Jarum tidak boleh ditutup ulang. Larutan sodium hipoklorit 1:10 digunakan untuk membersihkan instrumen. Sampling darah kulit kepala bayi dan elektroda kulit kepala harus dihindari karena dapat menjadi jalur penularan infeksi.
Pengelolaan postpartum harus melibatkan kehati-hatian terhadap darah dan cairan tubuh dengan laktasi. Kontrasepsi dan konseling seks aman dapat dilanjutkan pada periode postpartum dengan pertimbangan ligasi tuba. Sistem rujukan medis dan suportif harus diberikan sebelum penderita keluar dari rumah sakit jika memungkinkan.
Infeksi HIV pediatri
Di Amerika pada tahun 1999, kira-kira 90% AIDS pediatri diperoleh selama periode perinatal terjadi pada bayi lahir dari wanita dalam kelompok risiko tinggi yaitu pengguna obat intravena, pasangan pria risiko tinggi atau wanita dengan AIDS. Progresi infeksi tampaknya lebih cepat daripada dewasa dan AIDS pediatri memiliki angka mortalitas yang sama dengan dewasa.
Identifikasi neonatus yang diinfeksi sulit dilakukan karena IgG anti-HIV maternal menembus plasenta. Sehingga dengan demikian sebagian besar bayi yang lahir dengan seropositif HIV dapat bertahan sampai dengan 15 bulan dengan teknik imunoassay enzim. Studi HIV asam nukleat atau antigen penting untuk mengidentifikasi infeksi fetal. Embriopati HIV sama dengan sindroma alkohol janin telah dijelaskan sebelumnya. Karena banyak ibu risiko tinggi memiliki masalah perinatal multifaktorial, mencari kausa sindroma HIV masih belum pasti.
Pengelolaan bayi termasuk panduan yang sama dengan pengelolaan peripartum maternal. Hati-hati terhadap darah dan cairan tubuh dan juga panduan pengelolaan imunosupresi. Konsultasi dengan ahli imunologis pediatri utnuk perencanaan pengelolaan neonatal dan follow up harus dimulai sebelum penderita keluar dari rumah sakit. Tidak disarankan dilakukan sirkumsisi. Sebelum keluar, harus diberikan instruksi perawatan di rumah yang detil tentang menghindari sekresi cairan tubuh.
Panduan tes HIV.
Tes serologis HIV harus termasuk konseling pre dan post tes tentang interpretasi hasil tes. Setelah mendapatkan informed consent pasien, kerahasiaan harus dijaga tentang hasil tes. Tes HIV harus ditawarkan pada keadaan berikut ini :
Wanita yang menggunakan obat intravena
Wanita yang terlibat prostitusi.
Wanita dengan pasangan seks terinfeksi HIV ada dalam risiko infeksi HIV.
Wanita dengan penyakit menular seksual.
Wanita hidup dalam komunitas yang lahir di negara dengan prevalensi HIV di antara wanita yang tinggi (khususnya infeksi HIV yang diperoleh secara hetroseksual).
Wanita yang menerima transfusi darah antara 1978 dan 1985.
Wanita yang menjalani pemeriksaan medis atau terapi untuk tanda dan gejala klinis infeksi HIV.
Wanita yang merasa dirinya berada dalam risiko tinggi.
Hamil.
Tes antibodi HIV
Diagnosis infeksi HIV biasanya dengan tes antibodi HIV-1. Tes rutin untuk HIV-2 selain pada bank darah, saat ini tidak direkomenasikan kecuali pada penderita dengan risiko infeksi HIV-2 atau dijumpai tanda klinis HIV dan memiliki tes antibodi HIV-1 negatif. Sesuai dengan review terkini tentang detil kriteria deteksi antibodi HIV. Secara umum fungsi ELISA sebagai tes skrining paparan HIV. Sebagian besar pasien terpapar HIV mengalami kadar antibodi yang dapat terdeteksi terhadap virus dalam waktu 12 minggu setelah paparan. Adanya antibodi mengindikasikan infeksi saat ini meskipun penderita tampak asimptomatis selama bertahun-tahun. Sensitivitas dan spesifisitas tes ELISA adalah 99% jika reaktif berulang. Sehingga tes untuk antibodi HIV dikatakan negatif jika ELISA nonreaktif dan merupakan inidikasi tidak adanya infeksi HIV kecuali masih terlalu dini untuk mendeteksi produksi antibodi.
Kemungkinan tes negatif palsu pada wanita yang tidak terinfeksi jarang terjadi kecuali dia berada dalam ‘jendela’ sebelum dihasilkan antibodi. Hasil tes positif terjadi saat ELISA terjadi reaktif berulang setelah hasil assay Western blot positif. Assay Western blot reaktif jika terdapat antibodi spesifik dengan pola kritis terdeteksi terhadap 3 produk gen utama HIV. Kemungkinan tes abnormal akan teridentifikasi dengan salah pada pasien dengan infeksi HIV-1 sampai dengan 5 dalam 100.000 orang. Individu dalam kelompok risiko tinggi harus di tes ulang dalam waktu 3 bulan dan biasanya akan menjadi positif. Status mereka yang tanpa faktor risiko masih tetap belum dapat ditentukan, tetapi status yang persisten bukan merupakan diagnostik infeksi HIV.

Tidak ada komentar: