PERDARAHAN HAMIL TUA A.PLASENTA PREVIA

PERDARAHAN HAMIL TUA
A.PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasentaprevia ialah plasenta yang letaknya abnormal,
yaitu pads segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi se-
bagian atau seluruh ostium uteri intemum.
Faktor Predisposisi
1.Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)
60 Cermin Dania Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
2.Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi
3.Cacat/jaringan parut pads endometrium oleh bekas-bekas
pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)
4.Khorion leve persistens
5.Korpus luteum bereaksi terlambat
6.Konsepsi dan nidasi terlambat
7.Plasenta besar pads hamil ganda dan eritropblastosis atau
hidrops fetalis.
Klasifikasi Klinis
1.Plasenta previa totalis : seluruh ostium uteri intemum ter-
tutup oleh plasenta.
2.Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian ostium uteri
intemum tertutup oleh plasenta.
3.Plasenta previa marginalia : pinggir bawah plasenta berada
tepat pada pinggir ostium uteri intern urn.
Insidens
Satu di antara 125 persalinan terdaftaran (0,8%) di RSCM
Jakarta pada tahun 1971 - 1975, sedangkan di RS Dr. Pirngadi
Medan 2,64% atau 1 diantara 38 persalinan.
Gejala Klinis
1)Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa
sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, cause-
less, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar.
2)Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai
kelainan letak janin.
3)Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak
dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya,
sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi per-
darahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak.
4)Janin biasanya masih baik.

Diagnosis
1)Gejala klinis
2)Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
3)Periksa dalam di atas meja operasi; infus atau transfusi darah
telah dipasang (double set up) :
a)Inspekulo (pemeriksaan dengaqn sepkillum)
b)Meraba forniks, mulai dari forniks posterior, apa ada ter-
aba tahanan lunak (ban talan) an tara bagian terdepan janin dengan
jari kita.
c)Jan dimasukkan hati-hati kedalam ostium uteri internum
(intraservikal) untuk meraba adanya jaringan plasenta.
Pananganan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada ke-
hamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa
dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena
perdarahan yang banyak, hams segera diperbaikan keadaan
umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.
Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung ke-
pada :
- keadaan umum pasien, kadar Hb
- jumlah perdarahan yang terjadi
- umur kehamilan/taksiran BB janin
- jenis plasenta previa
- paritas dan kemajuan persalinan.
1.Penanganan Ekspektatif
Kriteria :
-Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
-Perdarahan sedikit
-Belum ada tanda-tanda persalinan
-Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih
Rencana penanganan :
- Istirahat baring mutlak
- Infus Dextrose 5% dan elektrolit
- Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia
- Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah
Pemeriksaan USG
Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi),
nadi dan denyut jantung janin
- Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung ke-
adaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya
penanganan secara aktif.
2.Penanganan Aktif :
Kriteria :
- Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >
2500 gram
Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih
Ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus
pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamarbedah,
infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC.
Partus pervaginam dilakukan pads plasenta previa marginalis
dan enak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak,
segera SC.
Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pe-
masangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk meng-
hentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan
kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pads keadaan
darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas
untuk melakukan operasi.
Komplikasi
1.Perdarahan dan syok
2.Infeksi
3.Laserasi serviks
4.Plasenta akreta
Prognosis
Ibu :
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi
darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC
yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang
balk jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan
mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus.
Anak
Kamatian janin umumnya disebabkan prematuritas.
B.SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letak-
nya normal sebelum janin lahir.
Insidens
Berkisar diantara 1 per 78 sampai 206 persalinan. Di RSCM
Jakarta (1968 - 1971) : 2,1% dari seluruh persalinan.
Etilogi/Faktor Predisposisi
1.Hipertensi dalam kehamilan (penyakit hipertensi menahun,
preeklamsia, eklamsia)
2.Multiparitas, umur ibu yang tua
3.Tali pusat pendek
4.Uterus yang tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemelli anak
ke-2)
5.Tekanan pads vena cava inferior
6.Defisiensi gizi, defisiensi asam folat
7Trauma.
Klasifikasi Klinis
1.A.Solusio plasenta ringan
B. Solusio plasenta sedang
C. Solusio plasenta berat
2.A.Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas seluruhnya
B.Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas sebagian.
3.A.Perdarahan tersembunyi/terselubung (concealed) : 20%
B. Perdarahan keluar pervaginam (revealed) " 80%.
Gejala klinik (Klasik)
1.Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang
terus menerus, wama darah merah kehitaman.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
61

2.Uterus tegang seperti papan (uterus enbois, wooden uterus).
3.Palpasi janin sulit
4.Auskultasi djj sering negatif
5.KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar
6.Sering terjadi renjatan (hipobvolemik dan neurogenik)
7.Pasien kelihatan pucar, sejak, gelisah dan kesakitan.
Catalan :
Pada gejala solusio plasenta ringan
dengan
gejala tidak menonjol,
harur
hati-
hati,
kerena
anak
bisa mati.
Diagnosis
1.Gejala klinis
2.Periksa dalam (VT) : ketuban menonjol walaupun tidak ada
his
3.Pemeriksaan USG
4.Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya
hematom (diagnopsa setelah plasenta lahir).
Penanganan
1. Pasien dirawat di rumah sakit, istirahat baring, mengukur
keseimbangan cairan.
2. KU segera diperbaiki segera diberikan infus dan transfusi
darah segar.
3. Pemeriksaan laboratorium : Hb, HCT, COT, golongan
darah, kadar fibrinogen plasma, urine lengkap, fungsi ginjal.
4. Jika anak hidup dan sudah viable, dilakukan SC.
5. Pasien gelisah dan mengerang kesakitan, diberikan suntikan
analgetika (petidin, morfin).
6. Persalinan dipercepat denganamniotomi danoksitosin drips.
7. Jika dalam 6 jam persalinan belum selesai, dilakukan SC.
8. a. Bila sudah terjadi gangguan pembekuan darah (COT)
> 30 menit), diberikan darah segar dalam jumlah besar, kalau
perlu fibrinogen intravena, monitor berkala dengan pemeriksaan
COT dan Hb.
b. Jika KU pasien kurang baik dengan kadar Hb yang rendah
(< 8 g%) dengan fasilitas transfusi darah yang sangat terbatas,
pertimbangkan untuk SC histerektomi atau operasi PORRO.
c. Couvelaire uterus dengan atonia dilakukan histerektomi.
Komplikasi
a) Yang terjadi segera (immediate) adalah perdarahan dan
renjatan.
b) Yang terjadi kemudian (delayer) :
1) Uterus couvelaire = utero=placental-apoplexy
2) Gangguan pembekuan darah (hipo atau a-fibrinogenemi,
DIC)
3) Gagal ginjal akut :
-- rental cortical necrosis
-- Lower nephron necrosis dengan gejala proteinuria, oliguria
dan nauria.
6) Infeksi pelbvis.
7) sinfrom Sheehan (nekrose kelenjar hipofise).
Prognosis
Mu:
Baik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6
jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta
62
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.
Anak
Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami ke-
matian; pads solusio plasenta ringan dan sedang, kematian
janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur
kehamilan dan cepatnya pertolongan.
PERDARAHAN POSTPARTUM
Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500
ml atau lebih, sesudah anak lahir.
Klasifikasi Klinis
1) PerdarahanPascaPersalinan Dini (Early Postpartum Haemor
rhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan
Pasca Persalinan Segera).
2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persali-
nan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau
Late PPH).
Insidens
Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan (1965 - 1969) : 5,1%.
Etiologi
1. Atonia uteri (> 75%)
2. Robekan (laserasi, luka) jalan lahir
3. Retensio plasenta dan sisa plasenta
4. Gangguan pembekuan darah (koagulopati)
Catalan :
Kemungkinan
penyebab perdarahan
yang
lain dalam persalinanseperti :
inver-
iso uteri, perlukan
vulva
(hematoma, robekan perineum/luka episiotomi), per-
lukan vagina (kolpaporrhexis dan lain-lain), perlu mendapat perhatian.
Predisposisi
atonia uteri :
1) Grandemultipara
2) Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak
sangat besar (BB > 4000 gram).
3) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas op-
erasi).
4) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepar-
turn).
5) Partus lama (exhausted mother).
6) Partus precipitatus.
7) Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis).
8) Infeksi uterus.
9) Anemi berat.
10) Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan
(induksi partus).
11) Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual.
12) Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan
mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas.
13) IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban
(koagulopati).
14) Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu
dalam.
Gejala Klinis
1) Perdarahan pervaginam yang terus menerus setelah bayi
lahir.
2) Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,
dan lain-lain).
Diagnosis
1) Berdasarkan gejala klinis :
a) Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi
plasenta belum lahir.'Biasanya disebabkan oleh robekan jalan
lahir. Warna darah merah segar.
b) Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh
atonia uteri.
2) Palpasi uterus : fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus
lembek, kontraksi uterus tidak baik merupakan tanda atonia
uteri.
3) Memeriksa uri dan ketuban, apakah lengkap atau tidak
kotiledon atau selaput ketubannya.
4) Eksplorasi kavum uteri, apakah ada bekuan darah, sisa uri
dan selaput ketuban, robekan rahim atau plasenta suksenturiata
(anak plasenta).
5) Inspekulo : robekan pada serviks, vagina dan varises yang
pecah.
6) Laboratorium : Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes he-
moragik, dan lain-lain.
Penanganan
1) Hentikan perdarahan.
2) Cegah/atasi syok.
3) Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam
fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), trans-
fusi darah, kalau perlu oksigen.
ATONIA UTERI
1) Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10
IU s/d 1001U dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin
i.v., yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.
2) Kompresi bimanuil
3) Tampon utero-vaginal secara lege antis, tampon diangkat
24 jam kemudian.
4) Tindakan operatif :
a) ligasi arteri uterina
b) ligasi arteri hipogastrika
c) histerektomi
Catalan :
a) dan b) untuk yang masih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat semen-
tara untukmengurangi perdarahan menunggutindakan operatifdapat dilakukan
metode Ilenke! (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dan kanan)
atau kompresi aorta abdominalis.
ROBEKAN/LASERASI JALAN LAHIR
Segera lakukan reparasi, robekan dilihat secara a vue dengan
spekulum, dan dilihat dengan cermat.
Catalan :
Kolpaporrhexis dan hematoma yang besar dan tinggi (hematoma supralevato-
rial, parabaginal, ligamentum latom, ekstraperitonea!) kemungkinan memer-
lukan tindakan bedah/laparotomi.
RETENSIO PLASENTA/SISA PLASENTA
1) Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu.
Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan
suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus) dan botch
dicoba perasat Crede secara lege artis. Jika tidak berhasil, di-
lakukan plasenta manuel.
2) Setelah plasenta manuel, diberi suntikan ergometrin 3 hari
berturut-turut. Jika ada keraguan jaringan plasenta yang ter-
tinggal, maka pads hari ke-4 dilakukan kerokan.kurentase
dengan kuret tumpul ukuran besar didahuli suntikan/infus ok-
sitosin.
3) Plasenta kaptiva atau inkarserata diberi suntikan oksitosin
intraserviks untuk menambah pembukaan serviks dan diberi
anestesi umum untuk melahirkan plasenta dengan memakai alat
cunam ovum atau cara manuel.
4) Plasenta manuel segera dilakukan jika :
a) Perdarahan kala-III lebih dari 200 ml
b) Penderita dalam narkosa
c) Riwayat PPH habitualis
5) Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan his-
terektomi.
6) Sisa plasenta dikeluarkan dengan kerokan.
7) Penderita diberikan uterotonika, analgetika,m roboransia,
dan antibiotika.

KEPUSTAKAAN
1. Brooks C. Management of obstetrics emergency, Primary postpartum
hemorrhage. J Paed. Obstet. Gynecol. 1940; 16 (2).
2. Heller L. Gawat darurat obstetri dan ginekologi (Ed. : Petrus Adrianto)
Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran 1986.
3. Mochtar R, Simanjuntak P, Kwee Bing Kiong. Perdarahan postpartum
di RSUP Medan. Naskah Lengkap KOGI-I POGI, Jakarta, 1970.
4. Moeloek FA. Perdarahan dalam obstetri dan ginekologi. Kedaruratan
dan kegawatan medik-II Jakarta : FKUI 1982.
5.
PB POGI. Konsep DasarPelayanan Medis Obstetri-Ginekologi,Surakarta,
Juni 1991.
6.
Pritchard-Mac Donald. Williams Obstetrics. Sixteen Ed. New York :
Appleton-Century-Crofts 1980.
7.
Purwandianto A, Sampuma B. Kedaruratan medik, pedoman penata-
laksanaan praktis. Edisi Ketiga Jakarta : Binarupa Aksara 1981.
8. Samil RS. Postpartum Hemorrhage, Causes, Prophulaxis and Manage-
ment. J Paed. Obstet, Gynecol. 1988; 16 (4).
9. Seto Martohoesodo. Gangguan dalam kala III persalinan. Buku Ilmu
Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo (Editor Ketua), Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka 1976.
10. Simanjuntak, P. Perdarahan Postpartum. Bahan Penataran Bidan Rumah
Sakit di RS Dr. Pimgadi Medan.
11. Harahap RE. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. Ilmu
Kebidanan, Prawirohardjo, S (Editor Ketua), Yayasan Bina Pustaka Jakarta,
1976.
12. Khoman JS. Plasenta previa di RS Dr. Pimgadi Medan. Skripsi, 1983.
13. Rachman IA. Kedaruratan dalam bidang ilmu kebidanan pada praktek
sehari-hari. Maj Kedokt Kel 1981; 1 (1).
14.
Simanjuntak P, Albar E, Kaban RM. Plasenta previa dan solusio plasenta
di Medan. Naskah Lengkap KOGI-I POGI, Jakarta, 1970.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
63